Helse

Christiane Jordheim Larsen

christiane@dagogtid.no

Den 30. april kom eit amerikansk ekspertpanel med eit nytt og oppdatert råd: Alle amerikanske kvinner mellom 40 og 74 år bør undersøkje brysta sine med mammografi kvart anna år.

Målet er å oppdage brystkreft på eit tidleg stadium og dermed hindre at kvinner døyr av sjukdommen.

– Fleire kvinner i 40-åra får brystkreft. Tala har auka med om lag 2 prosent kvart år. Ved å starte screening av alle kvinner over 40 kan vi redde nærmare 20 prosent fleire frå å døy av brystkreft, sa leiar i panelet Wanda Nicholson i ei utsegn.

Til samanlikning får norske kvinner tilbod om screening mot brystkreft frå dei er 50 til dei er 69 år gamle.

Yngre kvinner inn

Rådet frå ekspertpanelet, The US Preventive Task Force (USPSTF), har tyngd i USA. Panelet er sett ned av regjeringa, og råda deira legg føringar for kva screeningprogram amerikansk helseforsikring skal dekkje.

Ekspertrådet baserer seg på vekting av fordelar og ulemper knytte til helse, men tek ikkje stilling til økonomisk kostnad.

Kva er nytt i det amerikanske rådet? Det er aldersgruppa 40–49 som no får eit nytt og generelt råd om screening i USA. At 70–74-åringar vert bedne om å gå til screening, er ikkje nytt i amerikansk samanheng.

Utbreidd kreftform

Det amerikanske helsesystemet skil seg frå det norske, slik også helsa gjer det. Men mykje er relativt likt. Vi avgrensar oss her til å peike på tre illustrerande fakta:

• I Noreg har brystkreft i fleire år vore den vanlegaste kreftforma blant kvinner, og ein reknar med at éi av ti kvinner vil få ein brystkreftdiagnose før fylte 80 år. 92,6 prosent av kvinnene lever fem år etter at diagnosen er sett.

• I USA er brystkreft den nest vanlegaste kreftforma blant kvinner, og ein reknar med at éi av åtte vil få diagnosen i løpet av livet. 91 prosent av kvinnene lever fem år etter at diagnosen er sett.

Grafen viser nye tilfelle av brystkreft i 2023, fordelt på aldersgrupper.

Graf: Kreftregisteret

Screening på svensk

Det amerikanske rådet er i tråd med tilbodet svenske kvinner får. Alle svenske kvinner får tilbod om screening mot brystkreft frå dei er 40 til dei er 74.

Det svenske tilbodet er meir omfattande enn i mange andre land i Europa, Noreg inkludert. Ifølgje ein fagartikkel frå 2012 omfattar dei fleste screeningprogramma i Europa aldersgruppa 50–69.

Dag og Tid har ikkje ei fullgod og oppdatert oversikt over tilbodet i Europa, men kan slå fast at tilbodet varierer. Ein del land inkluderer aldersgruppa 70–74, og ein del land inkluderer aldersgruppa 45–50. Enkelte, som Sverige, startar så tidleg som ved fylte 40.

Alle desse landa kan med ein viss rett hevde at dei følgjer internasjonale helseråd.

Grafen viser kor mange kvinner i ulike aldersgrupper som overlever brystkreft.

Graf: Kreftregisteret

Debatt om alder

I Noreg starta screeninga av norske kvinner med eit pilotprosjekt på midten av 1990-åra, før ordninga i 2005 dekte heile landet. Historia til det norske mammografiprogrammet viser at aldersgrensa har vore debattert sidan starten.

Då Helsedirektoratet i 1985 sette ned ei arbeidsgruppe for å vurdere brystkreftscreening basert på resultat av studium frå andre land, foreslo gruppa to år seinare å tilby screening til alle kvinner mellom 50 og 74 år. I ein oppdatert rapport i 1990 fjerna arbeidsgruppa dei siste fem årskulla.

I dag kan vi lese på nettsidene til mammografiprogrammet at screening for kvinner i alderen 50–69 år er i tråd med europeiske retningslinjer og råd frå Verdshelseorganisasjonen:

«Aldersgruppen 50 til 69 år ble valgt fordi den vitenskapelige dokumentasjonen for at organisert mammografiscreening reduserer dødeligheten av brystkreft, var sterkest for denne aldersgruppen. Dette er fremdeles tilfelle.»

Den som vil vite meir om kva råd som gjeld, bør likevel lese nedover på sida.

Ny kunnskap

Her kjem det fram at jo nyare vitskap som ligg til grunn, jo fleire aldersgrupper vert inkluderte i internasjonale råd.

I 2015 kom Verdshelseorganisasjonen fram til at screening reduserte dødsfall som følgje av brystkreft også i aldersgruppa 70–74. Dei fann ikkje då nok dokumentasjon til å tilrå screening for aldersgruppa 40–49.

EUs ekspertgruppe kom med råd om å innlemme aldersgruppa 70–74 i 2016, og i eit råd frå 2021 innlemmar dei også aldersgruppa 45–49, fordi nye funn tilseier at organisert screening vil lønne seg ut frå eit kost–nytte-perspektiv.

Screeningrådet til desse to aldersgruppene er merkt «conditional», som i denne samanhengen kanskje best kan omsetjast til «moderat», til samanlikning med eit «sterkt» råd, som gjeld aldersgruppa 50–69.

Og for kort tid sidan kom altså det amerikanske screeningrådet, som gjeld alle mellom 40 og 74 år.

Grafen viser korleis tala på diagnostisert brystkreft har utvikla seg i ulike aldersgrupper i perioden 1983–2023.

Graf: Kreftregisteret

Fleire tilfelle

Førekomsten av brystkreft har dei siste tiåra vakse i alle aldersgrupper, både i dei som er omfatta av det norske screeningprogrammet, og dei som ikkje er det.

Ferske tal viser at 4076 kvinner fekk diagnosen i fjor, og at 619 kvinner døydde av sjukdommen i 2022.

Tidleg diagnose og betra behandling har ført til at stadig fleire overlever brystkreft. Det faktumet at over 92 prosent lever fem år etter diagnosetidspunktet, kan likevel skugge for eit anna og dystrare faktum: Blant pasientar med fjernspreiing er det berre 41,8 prosent som framleis lever etter fem år.

At brystkreft vert oppdaga tidleg, er altså svært avgjerande for den enkelte kvinna.

Statistikken over overlevande viser at fleire kvinner i aldersgruppa for screening (50–69) lever lenger etter diagnosetidspunktet enn det som er tilfelle for både yngre og eldre kvinner.

Kva aldersgruppe som vert kalla inn til mammografiscreening, varierer mellom land, som til dømes mellom Noreg og Sverige.

Foto: Christine Olsson / TT / NTB

Tilfeldig privattilbod

Veksten i sjukdommen har, saman med ny kunnskap og nye internasjonale råd, ført til debatt om fleire kvinner bør få tilbod om screening, også i Noreg. Det har også erfaringa til enkeltkvinner.

For der ei svensk kvinne på 45 eller 70 år vert rådd til å ta gratis mammografi jamleg, er det nærmast tilfeldig om ei norsk kvinne på same alder får tilgang på den same undersøkinga. For sjølv om private røntgeninstitutt gladeleg informerer om internasjonale råd, og like gladeleg gjev dei vidare til kundar i alderen 45–74, må kunden/pasienten ha tilvising frå lege, også om ho skal betale for undersøkinga av eiga lomme.

Om kvinner får ei slik tilvising, er altså avhengig av kva lege ho har. Medan éin lege kanskje vil synast at frykt for kreft er nok, vil ein annan lege krevje fysiske symptom.

Aldersdiskriminering?

Ei kvinne som har fått nei til tilvising, er 71 år gamle Lisbeth Espenes. «Er jeg for gammel for mammografi», spurde ho i eit debattinnlegg i Aftenposten i fjor haust, og bles nytt liv i debatten om aldersgrenser.

Espenes fekk snart svar frå Solveig Hofvind og Giske Ursin, som skreiv at tida er overmoden for å vurdere utviding av mammografiprogrammet.

Dei to er høvesvis direktør i Kreftregisteret og leiar for mammografiprogrammet.

«Kost-nyttevurderinger må ligge til grunn for departementets beslutning, men kunnskapsgrunnlaget er der for å inkludere kvinner 70 til 74 år – og høyst trolig også en yngre aldersgruppe enn vi har i dagens screeningprogram», skreiv dei.

Grafen viser korleis tala på diagnostisert brystkreft har utvikla seg i ulike aldersgrupper i perioden 1983–2023.

Graf: Kreftregisteret

Omdiskutert screening

Brystkreftscreening har ein del openberre fordelar. Når kreft vert oppdaga på eit tidleg stadium, vil det ikkje berre kunne spare liv, men også spare mange kvinner for omfattande og krevjande behandling, med tilsvarande risiko for seinskadar.

Ei kvinne vil til dømes kunne unngå bruk av cellegift dersom kreften vert oppdaga tidleg nok.

Når screeningtilbodet likevel har vore omdiskutert, er det fordi det også har ein del ulemper. Store ressursar vert trass alt sette inn på å undersøkje friske kvinner. Av 1000 kvinner som vert screena, vil brystkreft verte påvist hos om lag seks av dei. Vidare reknar ein med at éi av desse seks vert overbehandla. Ein del oppdagar også sjukdommen mellom undersøkingane.

Det høyrer med til saka at det er vanskelegare å oppdage brystkreft hos unge enn hos eldre. Tettare brystvev gjer det vanskelegare å sjå kreftsvulstar på bilete.

Kan dette verkeleg vere kostnadseffektivt?

Kost og nytte

Ei evaluering frå 2015 viser tydeleg kor vanskeleg det er å måle effekten av brystkreftscreening. Ei viktig feilkjelde er til dømes at mange kvinner utanfor aldersgruppa for screening likevel skaffar seg tilgang til mammografi, og at omfanget av denne såkalla villscreeninga er ukjent.

Det er også vanskeleg å rekne på kor mange liv som vert sparte som følgje av screening. Forsking har gjeve svar frå 10 til 43 prosent. På offentlege nettstader opererer ein med talet 20–30 prosent.

Evalueringa slår likevel fast at balansen mellom kostnad og effekt er innanfor det nivået helsestyresmaktene definerer som akseptabel.

Spørsmålet om alder står likevel att. Kvifor skal norske kvinner få eit anna råd enn amerikanske og svenske kvinner?

Ser på saka

Det er ikkje berre Dag og Tid som stiller spørsmålet. Helsedirektoratet har heilt sidan 2019 hatt problemstillinga på skrivebordet.

Då føreslo Norsk forening for radiologisk brystdiagnostikk å invitere alle norske kvinner mellom 45 og 74 til mammografi. Dei skriv at brystkreft er redusert med cirka 40 prosent blant kvinner i alderen 50–69 som vert screena, samanlikna med dei som ikkje vert screena.

Så kva skjer i Helsedirektoratet? Dag og Tid får opplyst at arbeidet er omfattande og dessutan har vorte sett på vent under koronapandemien.

«Vi har nå tatt opp dette arbeidet og jobber for tiden med å finne fagmiljø som kan bistå oss i arbeidet med en helseøkonomisk analyse. Straks dette er på plass, vil vi etablere en bred arbeidsgruppe som skal bidra i utredningsarbeidet. Når vi kommer i gang med dette, vil vi normalt anslå at slike utredninger tar ett års tid. Helsedirektoratets anbefaling vil så bli sendt til Helse- og omsorgsdepartementet for politisk beslutning», svarar avdelingsdirektør Torunn Janbu.

Kjelder:

• Kreftregisteret (tal og statistikk)

• «Mammografiprogrammet – tidligere, i dag og i fremtiden» (Åsne Sørlien Holen, Gunhild Mangerud, Solveig Hofvind)

• «Screening for Breast Cancer. US Preventive Service Task Force Recommandation Statement»

• «Research-based evaluation of the Norwegian Breast Cancer Screening Program European guidelines on breast cancer screening and diagnosis» (The Research Council of Norway 2015)