Helse

Per Anders Todal

peranders@dagogtid.no

Når Noreg er i verdstoppen på ein statistikk, er det som regel av gledelege grunnar, men det finst unnatak. Som kjent har vi lenge hatt svært mange registrerte overdosedødsfall i høve til folketalet. I 2017 var Noreg på tredjeplass i Europa på statistikken over slike dødsfall per capita, etter Estland og Sverige.

Etter ein uhyggjeleg topp kring tusenårsskiftet, med 405 årlege dødsfall i 2001, har talet vore ganske stabilt – ein stad mellom 250 og 300 i året. Men desse tala kamuflerer nokre store endringar. Mange av overdosane er av eit anna slag enn før.

Den sprøytenarkomane på gata har gjerne vore framstilt som det typiske overdoseofferet, og det var ikkje heilt feil. Gjennom mange år var heroininjeksjonar årsak til dei aller fleste overdosedødsfalla. Men talet på heroindødsfall har faktisk gått bratt nedover i Noreg. I 2000 og 2001, dei desidert verste åra, døydde kring 250 menneske årleg etter heroinoverdose – det vil seie omtrent 60 prosent av narkotikadødsfalla.

I 2017 var talet på heroindødsfall kome ned i 50, og dette utgjorde berre 20 prosent av overdosedødsfalla det året, syner ein rapport frå Oslo universitetssjukehus og Senter for rus- og avhengnadsforskning. Truleg er behandling med heroinsubstitutt som metadon hovudgrunnen til at heroinen tek færre liv enn før. I dag får kring 8000 menneske slik behandling her i landet.

Nye stoff

Men medan tiltaka mot heroindøden ser ut til å ha hatt ganske stor effekt, har altså auken i andre typar overdosar halde talet på årlege narkotikadødsfall oppe. Ein del av forklaringa er ein auke i talet på overdosar med metadon og buprenofin – heller ikkje substitutta for heroin er ufarlege. Men hovudforklaringa ligg ein annan stad. For det er særleg talet på dødsfall på grunn av opioid som oksykodon, kodein og morfin – stoff som blir nytta i smertelindrande legemiddel – som har auka dei siste åra.

I 2016 kryssa to grafar kvarandre, ein på veg ned og ein på veg opp: Dette var det første året denne gruppa av medisinske opioid til saman førte til fleire overdosedødsfall i Noreg enn heroin gjorde, og slik har det vore sidan. I 2019 var heroinoverdosar årsak til 20 prosent av narkotikadødsfalla, medan legemiddel som oksykodon, kodein og morfin var årsaka til 31 prosent, syner tal frå Folkehelseinstituttet. Men den endra karakteren til overdosane i Noreg har knapt vore nemnd i den intense debatten om rusreforma i vår. Og kanskje er ikkje desse endringane heilt erkjende av styresmaktene og helsevesenet heller.

Tilslørt

Eit døme på at helsestyresmaktene kanskje ikkje fullt ut har teke inn over seg den nye røyndomen, finn vi i innleiinga til den nasjonale overdosestrategien til Helsedirektoratet for 2019–2022. I innleiinga av dokumentet står dette om «nullvisjonen» for overdosar: «Vi har en visjon om at samfunnet skal bistå brukere av illegale rusmiddel på en slik måte at ingen mister livet av sitt rusmiddelbruk.»

Nullvisjonar kan vere vel og bra til sitt bruk, sjølv om dei som regel er uoppnåelege. Men den siterte setninga tilslører realiteten på eit anna vis: Det er legemiddel og ikkje illegale rusmiddel som fører til dei fleste narkotikadødsfalla i Noreg no. Og sjølv om kvar bidige brukar av illegale rusmiddel klarte å slutte på dagen, ville vi altså framleis ha overdosar.

Nytt bilete

– Svært mykje av strategien vår for å førebyggje overdosar har handla om illegale opioidbrukarar, særleg om heroinbrukarar som injiserer. Men det biletet stemmer ikkje så godt lenger, seier Thomas Clausen, medisinprofessor og leiar for Senter for rus- og avhengnadsforskning ved Universitetet i Oslo.

– Overdosestrategien som gjeld no, tek rett nok opp i seg at situasjonen er meir samansett enn før. Men vi bør kanskje få meir merksemd på den aukande bruken av opioid mot kroniske smerter.

– Om ein stor del av overdosedødsfalla skjer med reseptlegemiddel, er det noko som er vanskeleg å påverke med narkotikapolitikken?

– Ja, men vi veit ikkje så mykje om kven det er som døyr av dei sterke opioidpillene. Er det smertepasientane sjølve, som typisk er kvinner i sekstiåra? Er det rusavhengige som får legemiddelassistert rehabilitering? Eller er det rusavhengige som kjøper illegale, importerte piller på gata? Truleg er alle desse gruppene med i overdosestatistikken, seier Clausen.

Færre illegale

I eit statistikkmetta land som Noreg kan det verke rart at kunnskapen er så liten om desse overdosedødsfalla. Men det er førebels ikkje gjeve løyve til å samkøyre data frå dødsårsaksregisteret med reseptregisteret, forklarer Clausen. Forskarane veit altså ikkje om dei som døydde etter overdosar av reseptpliktige opioid, faktisk hadde ein resept på desse stoffa sjølv eller fekk tak i dei på anna vis. Men i rapporten Opioidrelaterte dødsfall 2000–2017 finst det eit interessant tal som fortel noko om endring over tid: I 2000 var det berre 10 prosent av dei overdosedøde i Noreg som ikkje hadde illegale rusmiddel i kroppen. I 2017 var talet 38 prosent.

Dette er ein indikasjon på at overdosane råkar andre grupper enn før, også folk som før kanskje ikkje har vore rekna som rusavhengige. Og det er rimeleg å tenkje seg at dette kan ha med endringar i bruken av medisinske opioid å gjere.

Men kva er det eigentleg som har skjedd? Har legane opna pilleskapet på vidt gap, og er Noreg på randa av ein opioidepidemi som liknar tragedien som har spela seg ut i USA?

Oksykodon

Svaret på desse spørsmåla er førebels nei. Om vi først ser på den totale bruken av opioid i Noreg, har han vore temmeleg stabil dei siste ti åra. Kring 10 prosent av befolkninga, omtrent 550.000 nordmenn, får minst eitt opioidpreparat på resept årleg. Det talet kan verke høgt, men dei aller fleste får berre desse medisinane som smertelindring i ein kort periode, til dømes i samband med tannbehandling eller kirurgi.

Det som derimot har endra seg dei siste åra, er at forbruket av visse typar opioid har auka sterkt, mellom anna oksykodon og tramadol. Oksykodon har spela ei sentral rolle i opioideksplosjonen i USA, som har kosta kring ein halv million amerikanarar livet dei siste 20 åra.

I Noreg er talet på oksykodon-brukarar meir enn tidobla sidan 2004. Da vart middelet skrive ut til 6029. I 2020 fekk 63.006 nordmenn oksykodon.

– Vi skal ikkje overdramatisere dette, men det er all grunn til å følgje med, seier Svetlana Ondrasova Skurtveit.

Ho er professor i medisin ved Universitetet i Oslo og har forska på bruken av opioid i Noreg.

– Vi veit at oksykodon har vore sentralt i opioidepidemien i USA, og det har vore sterk auke i bruken av dette stoffet i Noreg.

– Ikkje bra

Det er særleg to endringar som ligg til grunn for denne auken: I 2008 vart blåreseptordninga endra, slik at pasientar med langvarige sterke smerter kunne få opioid på blå resept. Desse stoffa vart tidlegare stort sett gjevne til kreftpasientar. Og i 2016 fekk fastlegar høve til å skrive ut opioid på blå resept, noko som førte til eit nytt hopp i bruken.

Langt fleire enn før får altså opioid mot kroniske smerter, og mange blir gåande på desse medisinane svært lenge, synte ein studie som Skurtveit laga for Folkehelseinstituttet i fjor. I 2009 fekk 5568 nordmenn opioid på blå resept. I 2018 var talet 17.383. Og av dei som fekk sin første resept på eit opioid i 2009, brukte nesten halvparten medisinane framleis ni år seinare.

– Det er viktig å følgje med på utviklinga, seier Skurtveit.

– Ni år er altfor lenge å gå på slike stoff. Pasientane kan bli avhengige, og dei utviklar toleranse, så effekten blir mindre, og dei må ha større dosar for å få same effekt.

Ein del av overdosane med dei reseptpliktige stoffa råkar truleg pasientar som har brukt opiata lenge og blitt avhengige, trur Skurtveit.

–?Erfaringane frå USA er skremmande. Det er viktig å få fram at overdosar ikkje berre råkar dei som går på illegale stoff, og det gjeld også her i Noreg.

Tvilsam praksis

Det er ikkje overraskande at mange blir gåande lenge på opioid mot kroniske smerter, meiner Thomas Clausen.

– Kronisk tyder jo langvarig, og desse stoffa lindrar gikt og ryggsmerter. Men er det god behandling? Stort sett er svaret nei. Det er bra å bruke dei i ti dagar om du har knekt eit ribbein, det er ikkje bra å ta dei i ti år.

– Kan vi vere sikre på at det ikkje er fare for ein opioidepidemi i Noreg som liknar den amerikanske?

–?Vi har ikkje ein slik situasjon i dag, men om vi kan kome dit? Det kan vi ikkje vere sikre på. Det er store skilnader på Noreg og USA, men om bruken av sterke opioid held fram med å auke, er det ein fare.

– I USA har mange pasientar som har blitt avhengige av opioidbehandling, gått over til å bruke heroin. Kan noko av det same ha skjedd i Noreg?

– Vi kjenner ikkje til at det skjer i stor utstrekning. Men oksykodon, morfin og heroin er stoff som liknar på kvarandre. Om ein har blitt avhengig av eit opioid og legen seier nei, kan heroin vere ei erstatning. Da styresmaktene i USA stramma til praksisen sin kring 2010, mista mange reseptane på opioid, og da var vegen til heroin kort. Lærdomen er at om nokon har brukt opioid i mange år, må nedtrappinga skje varsamt. Men det viktigaste vi kan gjere for å førebyggje store problem i framtida, er at legane tenkjer seg svært godt om før dei byrjar å skrive ut opioid for kroniske smerter, seier Clausen.