Helse

Per Anders Todal

Peranders@dagogtid.no

Førebels veit ingen kor hardt covid-19-pandemien kjem til å råke Noreg. Men erfaringane frå italienske sjukehus dei siste dagane er urovekkjande: Om talet på alvorleg sjuke stig raskt, blir påkjenninga uhandterleg for helsevesenet også i eit rikt europeisk land. Og når det ikkje er intensivplassar og respiratorar nok til alle som treng det, slik tilfellet er i Italia, må legane takle brutale dilemma og velje kven dei skal prøve å berge.

Førebels er omfanget av epidemien i Noreg langt mindre. I skrivande stund onsdag kveld er det 85 registrerte koronapasientar på norske sjukehus, og seks er døde av sjukdomen, ifølgje VG. Men kor godt rusta er norske sjukehus til å handtere eit storinnrykk av koronasjuke pasientar – i tillegg til alle dei som er innlagde av andre grunnar?

Eit mogleg svar er: Ikkje så godt som ein skulle tru. Noreg har generelt eit godt helsevesen, og legedekninga er i verdstoppen. Men når det gjeld talet på sjukehussenger og intensivplassar, er Noreg merkeleg dårleg utrusta samanlikna med andre rike land. Og dei to variablane er livsviktige når ein farleg epidemi råkar eit land.

Låg kapasitet

Vi skal sjå på intensivplassane først, dei som skal berge pasientar som ikkje klarer å puste sjølv. Det finst kring 250 fullt utstyrte intensivplassar ved norske sjukehus. Om ein oppgraderer overvakings- og intermediærplassar, kan ein få på plass opptil 800 intensivplassar med respirator, syner tal frå Norsk intensivregister, som mellom anna fører oversyn over intensivplassar ved norske sjukehus.

Korleis er så kapasiteten i Noreg samanlikna med andre europeiske land? Temmeleg låg, synte ein studie publisert i tidsskriftet Intensive Care Medicine i 2012. Forskarane kom til at norske sjukehus hadde 8 intensiv- og overvakingsplassar per 100.000 innbyggjarar. Det europeiske gjennomsnittet var 11,5 intensiv- og overvakingsplassar per 100.000 innbyggjarar, og Tyskland hadde heile 29 slike plassar per 100.000 – altså nesten fire gonger så mange som Noreg.

Ifølgje studien hadde italienske sjukehus 12 intensiv- og overvakingsplassar per 100.000 innbyggjarar – ei dekning 50 prosent større enn den norske. Og sett i lys av situasjonen i Nord-Italia no, der koronaepidemien har sprengt kapasiteten ved intensivavdelingane på mange sjukehus, er desse tala ubehagelege. Ikkje minst fordi intensivplassane i Noreg blir nytta nesten fullt ut til kvardags.

– Intensivkapasiteten i ein normalsituasjon er for liten i Noreg. Vi har lite å gå på, seier Reidar Kvåle, overlege ved intensivavdelinga på Haukeland universitetssjukehus og tidlegare leiar for Norsk intensivregister, som han framleis er tilknytt.

– Dagleg blir det flytta intensivpasientar mellom intensivavsnitta og sjukehusa i Noreg, på grunn av plassmangel. Og sjukehusa våre har slett ikkje vore rigga for eit stort innrykk av koronapasientar, seier Kvåle.

– Vi må akseptere at sjukehusa ikkje kan vere permanent rusta for ein topp som dette. Men når vi i ein normalsituasjon har knapt om intensivplassar, seier det seg sjølv at det ikkje skal stor auke i pasienttalet til før kapasiteten er oppbrukt.

Kutta kapasiteten

Mangelen på intensivplassar ved norske sjukehus har vore eit tema lenge. Alt i 2004 synte NRK at Noreg var blant landa i Europa med dårlegast intensivkapasitet. Og sett i høve til folketalet har kapasiteten truleg blitt mindre sidan da, meiner Kvåle.

– Vi har ikkje gode tal for intensivplassar i Noreg særleg langt attende i tid, men mest truleg har kapasiteten blitt redusert dei siste 20 åra. Etter svineinfluensaen i 2009 skulle ein tru at helsestyresmaktene ville utvide basiskapasiteten og leggje planar for rask utviding før neste pandemi. Men i kvardagen vart dette gløymt, seier Kvåle.

– Når det er sagt, har det skjedd mykje på kort tid no. Styresmaktene, sjukehusleiinga, helsebyråkratiet og dei tilsette ved sjukehusa har samla seg til rask innsats. Sjukehusa er vesentleg betre rusta enn for eit par veker sidan når det gjeld å ta imot koronapasientar, også på intensiv. Men det har vore mykje armar og bein, og vi er tekne på senga. Det er strevsamt å byggje anneks medan gjestene bankar på døra.

Sengemangel

Og det er altså grenser for kor mange intensivplassar ein kan få til på kort varsel. Truleg vil kvalifisert personale vere den mest avgrensande faktoren. I tillegg har norske sjukehus også svært avgrensa kapasitet når det gjeld vanlege sengepostar, for talet på sjukehussenger er kutta forbløffande mykje dei siste tiåra. Og mangelen på somatiske sengeplassar får konsekvensar også for intensivkapasiteten ved sjukehusa.

– Om dei somatiske sengene er fulle og observasjonsplassane er fulle, blir pasientane verande lenger på intensiven. Når avdelingane ikkje kan ta imot ferdigbehandla intensivpasientar, vert dei liggjande att og blokkere senger og kapasitet som skulle vore nytta til nye intensivpasientar som treng hjelp og behandling straks, seier Kvåle.

– Det er framleis heilt uvisst kor mange koronapasientar norske sjukehus må ta hand om på ein gong, og kor alvorleg pandemien vil råke tilbodet til andre pasientgrupper. Men vi kan bli nøydde til å ta vanskelege val om kven som skal få intensivbehandling.

Halvering

Sengetalet ved norske sjukehus har blitt halvert på 40 år. I 1980 hadde norske sjukehus kring 22.000 somatiske sjukehussenger, ifølgje tal frå Den norske legeforening. I dag er talet under 11.000. I same periode har Noreg fått 1,3 millionar fleire innbyggjarar – og ei eldre befolkning, noko som i seg sjølv inneber større behov for helsetenester.

Utviklinga er ikkje fullt så underleg som tala tilseier, for det finst nokre gode, rasjonelle grunnar til at sjukehus treng færre senger enn før. Tekniske framsteg gjer at mykje behandling går kjappare. Mange inngrep som før kravde innlegging, skjer no som dagkirurgi, og mange oppgåver er flytta frå sjukehusa og ut til helsetenesta i kommunane.

Men kutta i sengeplassane har gått altfor langt, og dei har gått på liv og helse laus også i den normale sjukehuskvardagen, meiner Sven Erik Gisvold. Han er anestesispesialist og overlege ved St. Olavs hospital i Trondheim, og professor emeritus ved NTNU. Dei siste åra har Gisvold gong på gong åtvara om kostnaden ved å ha så få sjukehussenger som Noreg har.

– Dei som ikkje treng liggje på sjukehus, skal ikkje liggje på sjukehus. Men dei siste åra har det ikkje vore plass til mange som faktisk treng det, seier Gisvold. Han har skildra konkrete døme på at plassmangelen har medverka til dødsfall, fordi pasientar er blitt skrivne ut for tidleg eller ikkje fekk plass på sjukehuset i tide.

– Ved fleire norske sjukehus kjem det kvar veke beskjed om at det er fullt, og legane må finne nokon å skrive ut før tida. Når beleggsprosenten er så høg til vanleg, har ikkje sjukehusa noko å gå på når det kjem eit ekstra trykk, slik det gjer no.

Mot faglege råd

Gisvold viser til at OECD tilrår å halde beleggsprosenten ved sjukehusa under 85 prosent, for å ha litt å gå på om det skjer noko uventa – til dømes ein pandemi. Også det norske helsetilsynet har tidlegare tilrådd ei grense på 85 prosent belegg. Snittet i OECD er kring 77 prosent. Tal frå SSB syner at norske sjukehus i snitt hadde ein beleggsprosent på 93 i perioden 2009 til 2013. Ved somme sjukehus er belegget ofte over 100 prosent, som vil seie at pasientar blir plasserte i korridorane.

– Når dette er kvardagen, korleis skal vi da handtere ein epidemi? Kva skal vi skjere ned på? Vi kan utsetje ein del planlagde kirurgiske inngrep. Men kreftoperasjonar kan ikkje vente. Det er veldig liten bufferkapasitet.

Utviklinga mot stadig færre sengeplassar viser seg òg i planlegginga av nye sjukehusbygg, påpeikar Gisvold: Nye sjukehus i Noreg har færre senger enn bygga dei erstattar. St. Olavs hospital i Trondheim, som opna i 2010, har over 200 færre døgnsenger enn det gamle regionsjukehuset i Trondheim hadde.

– Vi ser det same skje ved andre nye sjukehus: Så snart dei står ferdige, er kapasiteten sprengd og pasientar hamnar i korridoren. Sjukehusa er planlagde ut frå prinsippet om høg utnyttingsgrad. Men vi må ha ein stad å gjere av pasientane, seier Gisvold.

– Det er trist at dette ikkje har vekt meir merksemd. Problemet råkar oss med full styrke no, men det har vore alvorleg lenge.

– Men det er nær umogleg å dimensjonere helsevesenet for å handtere ei hundreårsbølgje som denne pandemien?

– Vi kan ikkje det. Men kva bølgje skal vi ha beredskap for? Ei årleg bølgje, eller ei som kjem månadleg? No er sjukehusa stadig fulle, og vi må gå rundt og leite etter nokon vi kan få ut.

Gisvold trur koronakrisa kan bli eit vendepunkt i tenkinga om sjukehusa.

– Eg håpar slett ikkje at dette går heilt gale, men eg håpar fleire kan innsjå at vi har for få sjukehussenger. Og eg er redd problema kjem til å vise seg for alvor no.

Straffar seg

– Vi har altfor få sjukehussenger i Noreg. Og folk som arbeider i helsevesenet, har sagt frå om dette lenge, seier Kjersti Toppe. Ho er nestleiar i helse- og omsorgskomiteen og helsepolitisk talsperson i Senterpartiet. I 2015 foreslo Toppe i Stortinget å innføre ei grense på 85 prosent belegg ved norske sjukehus, utan særleg gehør. Ho meiner dette feltet i praksis er teke ut av hendene på dei folkevalde.

– Kutta i talet på sjukehussenger har skjedd i helseføretaka, utan at det politiske nivået har hatt noko særleg å seie. Eg trur ikkje dette hadde gått så langt om dei folkevalde var meir involverte.

Når norske sjukehus har så høgt belegg, er det ønsket om å spare som ligg bak, meiner ho.

– Og intensivplassar er dyre, difor står dei lagleg til for hogg når ein skal spare. Det straffar seg i ein krisesituasjon som denne. Vi kan ikkje ha ståande kapasitet for å møte ein stor pandemi, men vi burde vore betre rusta enn vi er no, seier Toppe.

– Eg skal ikkje hevde at vi ikkje er budde. Vi har eit godt helsevesen i Noreg, og utgangspunktet er betre enn i mange andre land. Men vi kjem ikkje forbi at talet på senger spelar ei rolle. Når dette er over, håpar eg det blir ein debatt om dette som vi elles ikkje ville ha teke.