Årleg blir det utført over 400.000 kirurgiske inngrep i Noreg. Det kan dreia seg om alt frå enkel opning av verkebyllar, reparasjon av beinbrot, akutte mageoperasjonar, keisarsnitt, utskifting av nedslitne hofteledd – til kompliserte transplantasjonar og sofistikert hjartekirurgi.

Mange av operasjonane er livreddande, ein god del gjev betre leveutsikter, betrar funksjonar eller lindrar plager. Slike operasjonar har udiskutabel nytteverdi for pasientane.

Men det finst operasjonar der effekten er mindre overtydande, til dømes ved smertefulle, men godarta tilstandar i muskulatur og skjelett. Langtidsresultata er relativt gode i slike tilfelle, også hjå dei som ikkje blir opererte. Då kan det vera vanskeleg å vurdera effekten av eit inngrep.

Betring etter operasjon kan nemleg ha andre årsaker enn sjølve det kirurgiske inngrepet. Det kan vera naturleg variasjon i smertetilstanden, endra levesett i rekonvalesensperioden, eller det kan vera placeboeffekt. Alt som skrur opp forventingane hjå pasienten, kan medverka til placeboeffekten og difor til eit godt operasjonsresultat: Flotte lokale, imponerande utstyrspark, god stemning, ritualet kring operasjonen, oppmuntrande og tillitvekkjande personell, tydeleg informasjon og god oppfylging.

Placeboeffekten lindrar vanlege smerter effektivt, kanskje med 35 prosent, etter inntak av inaktive sukkertablettar, medan placebokirurgi (narrekirurgi) i nokre tilfelle kan gje kring 50 prosent smertelindring i mange månader. Forventingane hjå pasienten spelar ei avgjerande rolle for effekten. Det har såleis synt seg at trufaste kyrkjegjengarar gjerne får uvanleg god effekt av placebo.

For å koma til botnar i dette og finna ut kor stor effekt sjølve kirurgien har, må forskarane gjera ein randomisert studie. Då blir friviljuge pasientar valde ut tilfeldig til narreoperasjon – berre eit overflatisk hudsnitt i operasjonsområdet – eller til vanleg operasjon. Dersom resultata er dei same i dei to pasientgruppene, kan ein slå fast at den studerte operasjonen er utan effekt. Slike omfattande studiar er faktisk gjennomførte og har vist manglande effekt etter meniskoperasjonar hjå dei over 50, etter utvalde ryggoperasjonar og etter skulderoperasjonar.

Sidan dette vart kjent i Noreg for nokre få år sidan, har talet på slike operasjonar gått markert ned, men framleis blir det gjort fleire tusen nyttelause operasjonar i året. I sjukehustalen for 2019 bad dåverande helseminister Bent Høie difor sjukehusa vurdera å droppa 17 kirurgiske inngrep som hadde vist seg å vera ineffektive.

Ein annan type unødvendige operasjonar førekjem når elles veldokumenterte operasjonar vert nytta i utide. I USA er dette eit alvorleg problem, sidan det er påvist stor regional variasjon i bruken av hofteoperasjonar, prostataoperasjonar og kransarteriekirurgi.

Variasjon tyder som regel på overforbruk ein stad eller underforbruk ein annan stad. I USA er nok overforbruk det vanlegaste. Ein har estimert at det årleg kan vera tale om eit par millionar inngrep av det unødvendige slaget, noko som utgjer kring 10 prosent av alle kirurgiske inngrep.

Problemet er mindre utbreidd her i landet, sidan norske kirurgar som regel ikkje får betalt per operasjon. Norsk pasientskadeerstatning har likevel over ein femårsperiode utbetalt 140 millionar kroner til 355 pasientar som aldri skulle ha vore opererte.

Desse 355 utgjer toppen av eit isfjell som representerer alle dei unødvendige operasjonane i Noreg. Nokre tusen blir det nok til saman, kanskje 3–5 prosent av alle inngrepa som norske kirurgar utfører i året.

Også her i landet er det påvist geografisk variasjon i bruken av operasjonar, men då helst for operasjonar som er omdiskuterte. I rapporten Dagkirurgi i Norge frå 2018 finn me til dømes langt høgare ratar for hemoroideoperasjonar i Innlandet enn i Oslo. Ein må mistenkja overforbruk blant innlendingane, sidan dei neppe er råka oftare enn oslofolk av den slags.

For brokkirurgi er biletet heilt annleis. Operasjonsratane i Noreg har halde seg stabile over fleire år, og det er liten geografisk variasjon. Dette tyder på at fagfolka våre er samde om kven av oss som treng brokkoperasjonar, og at tilbodet er like godt over heile landet.

Det er fleire årsaker til unødvendige operasjonar. Økonomiske incentiv kan vera ei viktig drivkraft, også i Noreg. For ein del år sidan var snorkeoperasjon ein altfor lukrativ bestseljar. I dag er inngrepet å finna på Bent Høies liste over tvilsame operasjonar.

Andre årsaker kan vera manglande kunnskap om nytteverdien av inngrepa, overkapasitet, kirurgar som treng å fylla operasjonslister, og manglande oversikt over operasjonsratar. Rein svindel er nok sjeldsynt, men førekjem.

Kirurgi utan effekt gjer meir skade enn gagn sidan inngrepet i seg sjølv inneber ein tilleggsrisiko for komplikasjonar som bløding, infeksjon og langvarige smerter. Dessutan fører det til økonomisk tap for landet og lengre ventetider for andre pasientar.

Dei viktigaste tiltaka for å motverka unyttig kirurgi vil sjølvsagt vera god og oppdatert fagleg kunnskap, nøkternt utbygde helsetenester, god oversikt over aktiviteten og balanserte økonomiske incentiv.

Dessutan er det viktig at pasientane sjølve spelar ei aktiv rolle og stiller kirurgen desse fem spørsmåla dersom dei er i tvil: Treng eg verkeleg denne operasjonen? Kor gode er sjansane for gunstig effekt? Kor stor er risikoen for komplikasjonar? Finst det enklare og tryggare behandlingar? Kva skjer om me berre droppar inngrepet?

Haldor Slettebø