HELSE

Christiane Jordheim Larsen

christiane@dagogtid.no

«Om vi ikkje gjer noko, vil vi stå overfor eit nesten utenkjeleg scenario der antibiotika ikkje lenger verkar og vi medisinsk er sette attende til mellomalderen.»

Orda tilhøyrer David Cameron. Han var britisk statsminister då fleire mykje siterte rapportar om antibiotikaresistens, best kjende som O’Neill-rapportane, vart lagde fram, i perioden 2014–2016.

Rapportane skisserte korleis verda ville sjå ut i 2050 dersom ein ikkje gjorde noko for å stanse antibiotikaresistente bakteriar. Dette var ei verd der 10 millionar menneske kvart år kunne døy som følgje av dei motstandsdyktige bakteriane – like mange som årleg døyr på verdsbasis som følgje av kreft i vår tid.

Dei viste fram eit verstefallsscenario der verda har mislukkast i å bremse spreiinga av dei urovekkjande organismane og betaler prisen.

Stort økonomisk tap

Den velrenommerte økonomen Jim O'Neill leia arbeidet og sa at kalkylen, som alle slike kalkylar, kunne vise seg å vere for høg. Men, sa han, dei som stod bak, trudde heller at kalkylen kunne vere for låg. For det var fleire sekundæreffektar av antibiotikaresistens dei ikkje hadde teke høgd for. Som at risikoen ved å utføre keisarsnitt, hofteoperasjonar eller tarmkirurgi ville auke.

Uansett kva som var det rette talet i eit scenario der ingenting vart gjort for å få bukt med problemet, ville det lønne seg å gripe inn. For det kalkulerte tapet ved ikkje å gjere noko var ifølgje O’Neill-rapportane 100 billionar dollar.

På dagsordenen

Rapportane sette for alvor problemet med antibiotikaresistens på den globale dagsordenen. Verdshelseorganisasjonen samla seg om ein global handlingsplan i 2015, og året etter samla FNs generalforsamling seg om å kjempe mot den urovekkjande utviklinga.

Ti år har gått, og i går hadde FNs generalforsamling eit nytt høgnivåmøte om antibiotikaresistens. For kort tid sidan kom den hittil største og grundigaste prognosen for dødsfall som følgje av antibiotikaresistente bakteriar frå i dag og fram til 2050, publisert i medisintidsskriftet The Lancet.

Dette er ikkje ein prognose for verst tenkjelege utfall, men ein prognose som følgjer utviklinga vi alt ser, og som skal vere realistisk.

39 millionar dødsfall

Overskrifta som i ulike variantar har gått verda over, er denne: Meir enn 39 millionar menneske vil døy som følgje av antibiotikaresistens frå i dag og fram til 2050. Ei anna er at vi kan vente ein auke på 70 prosent.

Kva seier dette oss? Skal vi døy av ein banal infeksjon på våre eldre dagar? Vil barna og barnebarna våre framleis kunne nytte seg av antibiotika? Og kor mykje er det eigentleg mogleg å vite om sjukdomssituasjonen 25 år fram i tid?

Ser på sjukdomstrendar

Ein som kan seie ein del om dette, er lege og professor Stein Emil Vollset, som er knytt til Folkehelseinstituttet (FHI), Universitetet i Bergen og Washington University og har leia arbeidet med framskrivinga. Først av alt ber eg han forklare korleis ein kan lage ein truverdig prognose for sjukdom så mange år fram i tid.

Vollset fortel at prognosen er del av eit større internasjonalt forskingsprosjekt der ein framskriv sjukdomsbyrda av 350 forskjellige sjukdommar i 204 land fram mot 2050.

Modellane baserer seg på data om sjukdomstrendar i desse landa i perioden 1990–2021. I tillegg byggjer dei på framskrivingsmodellar for faktorar relaterte til dei aktuelle sjukdommane. (For lungekreft ville slike faktorar til dømes vere luftforureining, og kor mange som røykjer). Bruttonasjonalprodukt, utdanningsnivå og fertilitet hos personar under 25 år i ulike land og regionar er òg faktorar som har vist seg å gje utslag på sjukdomsnivået, og som vert lagde inn i analysen.

Dei eventuelle veikskapane ved ein slik analyse kjem vi tilbake til. La oss no sjå på tala og kva som ligg i dei.

Utviklingstrekk

Dei historiske tala for dødsfall som følgje av antibiotikaresistens totalt er relativt stabile. Kvart år i perioden 1990–2021 har om lag 1 million menneske globalt døydd som følgje av antibiotikaresistens. Den totale auken i løpet av 30-årsperioden er på 8 prosent.

Denne auken gøymer to viktige utviklingstrekk. For det første gjekk dødsfalla blant barn under fem år ned med 50 prosent. For det andre auka dødsfalla blant folk over 70 år med meir enn 80 prosent.

Dei to utviklingstrekka gjev igjen to innsikter: For det første har effekten av vaksinasjonsprogram og betra sanitærtilhøve i Afrika sør for Sahara, India og fleire andre stader i Sør- og Søraust-Asia betydd mykje for dødsfall som følgje av antibiotikaresistente bakteriar blant små barn. Slike tiltak kan ha effekt også framover. For det andre er eldre sårbare for motstandsdyktige bakteriar, og eldrebølgja vi står overfor, vil truleg også innebere ei tilsvarande bølgje av dødsfall som følgje av medisin som ikkje verkar.

– Utan nye tiltak vert det ikkje betre enn det vi seier, men det kan verte verre.

Stein Emil Vollset, lege og professor

Demografisk effekt

Den demografiske utviklinga er viktig for prognosane for dødsfall som følgje av antibiotikaresistens.

– Auken kjem av befolkningsauke, men også av betydeleg aldring dei neste 25 åra. Det er desse faktorane som driv dødsfalla opp, seier Vollset.

I reine tal reknar ein med at 1,14 millionar menneske døydde som følgje av motstandsdyktige bakteriar i 2021. Prognosen seier at 1,91 millionar vil døy av same grunn i 2050. Det tilsvarar ein auke på om lag 70 prosent. Frå i dag og fram til 2050 vil det utgjere 39 millionar tapte liv som følgje av antibiotikaresistens.

Talet over dødsfall går altså kraftig oppover, men justerer ein for alder og befolkningsvekst, vil ein sjå ei kurve som går svakt nedover. Risikoen for å døy som følgje av antibiotikaresistens vil altså ikkje auke markant for kvar og ein av oss. Sjukehusa vil derimot stå overfor ei formidabel utfordring.

Utfordrar helsevesenet

Uansett kva graf vi vel, vil vi ut frå desse tala ha stadig fleire ressurskrevjande pasientar som døyr av infeksjonar som ikkje lèt seg lækje med eksisterande antibiotika.

– Dette er pasientar som krev store ressursar. Det vil ikkje minst verte ei utfordring for land med eit dårlegare utbygd helsevesen enn vi har i Noreg, seier Vollset.

Dei som likar tal, kan også ta med seg desse: No døyr om lag 60 millionar menneske kvart år, og 1 million av desse dødsfalla har antibiotikaresistens som årsak. I 2050 vil om lag 90 millionar menneske døy kvart år. Om lag 2 millionar av dei kjem til å døy av same grunn, om prognosane slår til.

Ny og gammal prognose

La oss sjå på dei to prognosane for dødsfall som følgje av antibiotikaresistens. Medan prognosen frå 2014 sa at 10 millionar menneske kan døy som følgje av dette i 2050, seier den nye prognosen at om lag 2 millionar truleg vil døy. Kor dramatiske er desse tala?

– Fokuset den gongen var eit verstefallsscenario, medan vi presenterer eit realistisk scenario. Vi meiner at 2 millionar er eit sannsynleg tal. Skulle vi laga eit verstefallsscenario, ville talet vore høgare, seier Vollset og held fram:

– Desse tala er mindre dramatiske enn dei som har vore presenterte tidlegare, men dei må ikkje føre til at folk sluttar å bry seg. Antibiotikaresistens er eit trugsmål som kan blomstre opp og verte mykje verre. Vi må hugse på at det dei siste ti åra er lagt ned ganske stor innsats for å bruke antibiotika på rett måte.

Større tal

Tala i den nye prognosen stig også monaleg om vi ikkje berre ser på tap av liv der motstandsdyktige bakteriar vert rekna som den direkte dødsårsaka. Ser vi på dødsfall der desse bakteriane har vore ein del av sjukdomsbiletet rundt dødsfallet, vert tala markert høgare.

For ved ytterlegare 4,78 millionar dødsfall kan antibiotikaresistente bakteriar ha spelt ei rolle i 1990. I 2021 var talet 4,71, og det er rekna ut at talet vil vere 8,22 millionar i 2050.

Som vanleg er det dei fattigare regionane i verda som er verst stilt. Fram til no har det vore estimert at Sør-Asia og Afrika sør for Sahara har vore hardast ramma. Saman med fleire delar av Asia og Oseania viser prognosen at desse områda vil stå overfor den største byrda også i framtida.

Jokeren i historia

– Kor sikker er den nye prognosen?

– Om vi ikkje vesentleg utbetrar helsevesenet globalt, så er nok tala våre ganske sikre. Vi har lagt fram eit realistisk estimat. Utan nye tiltak vert det ikkje betre enn det vi seier, men det kan verte verre.

For det er ein joker i historia, seier Vollset.

Kalkylen tek utgangspunkt i langtidstrendar, ikkje uføreseielege hendingar.

– Det ein fryktar skal skje, er jo tilsvarande det som skjedde under pandemien, der vi fekk covid som tok 15 millionar liv i løpet av to år. Vi har ikkje undersøkt kor sannsynleg det er om vi kan få ein resistent bakterie som smittar lett og gjev alvorleg sjukdom.

Farleg vekst

Ein veikskap i analysen er dessutan at modellen er forenkla, slik at antibiotikaresistens vert sett som éin enkelt risikofaktor. I røynda har vi å gjere med ulike typar bakteriar, som er motstandsdyktige mot ulike typar antibiotika, og som fører til ulike typar sjukdommar.

– Ideelt sett vil vi ta utgangspunkt i bestemte typar bakteriar og bestemte former for resistens. For det er desse para som dannar grunnlaget for sjukdom og død. Dette vart gjort for tala frå 1990–2021, men ikkje i arbeidet med framskrivingane.

Ein alvorleg resistent bakterie som meticillinresistente gule stafylokokkar (MRSA) aukar til dømes meir enn den totale auken i resistente bakteriar.

– Det som er farleg, er når ein bakterie som gjev alvorleg infeksjon som vi ikkje kan behandle, er i vekst.

Kan spare liv

Forskarteamet har ikkje berre laga ein realistisk prognose, men sett på korleis ulike tiltak kan påverke dødstala. I eit alternativt scenario er det utvikla nye medikament retta mot visse typar resistente bakteriar. I eit anna er helsevesenet si handsaming av alvorlege infeksjonar utbetra, mellom anna med betre tilgang til eksisterande antibiotika.

Resultata speglar kor skeivt helseressursane er fordelte i verda. For der nyutvikla medisin vil kunne spare 11 millionar liv i perioden 2025 til 2050, vil betre handsaming av alvorlege infeksjonar kunne spare heile 92 millionar liv i same perioden.

Grunnen er enkel. Dersom fattige land med dårleg tilgang på antibiotika får betre tilgang på medisin og behandling, vil det spare livet ikkje berre til dei med resistente bakteriar, men også dei med bakteriar ein lettare kan verte frisk av.

Antibiotikaresistens er tema under FNs høgnivåmøte denne veka. Biletet viser statsminister Jonas Gahr Støre og generalsekretær Antonio Guterres.

Foto: Pontus Höök / NTB

Møte i FN

– Kva er den mest lågthengande frukta i arbeidet mot antibiotikaresistens?

– Det er å halde fram arbeidet for å bruke antibiotika på ein meir nøktern måte, og unngå unødig bruk både i humanmedisin og dyrehald. Men det er ikkje lett å endre matproduksjonen globalt, for det lønner seg økonomisk å bruke antibiotika.

– Korleis går arbeidet med å utvikle ny antibiotika?

– Det er relativt liten innsats i legemiddelselskapa for å utvikle nye. FNs generalforsamling har eit høgnivåmøte om antibiotikaresistens (i går, red.anm.) der det vert viktig å få til ny satsing på å utvikle ny antibiotika, i tillegg til å implementere riktig bruk. Skal vi motarbeide antibiotikaresistens globalt, må vi betre helsevesenet i global skala. Dette er jo ikkje lågthengande frukt, men arbeid som krev stor og koordinert innsats.

Meir smitte i Noreg

Norske helsestyresmakter fører oversikt over både antibiotikabruk og førekomsten av resistente bakteriar som utfordrar smittevernet i norsk helsevesen. Sjølv om bruken av antibiotika har vorte redusert med 23 prosent frå 2012 til 2023, går førekomsten av motstandsdyktige bakteriar den motsette vegen.

Den meldepliktige resistente bakterien det vert rapportert flest tilfelle av i Noreg, MRSA, auka til dømes frå 1169 tilfelle i 2012 til 2545 tilfelle i fjor.

I tillegg har ei ny gruppe pasientar, krigsskadde frå Ukraina, ført med seg nye typar motstandsdyktige bakteriar, som har vist seg svært vanskelege å handtere.

Verstingane

Gunnar Skov Simonsen, professor og leiar for Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM), seier at bakteriar som MRSA og ESBL har vorte daglegdagse på norske sjukehus, sjølv om det ikkje alltid er innlagt mange pasientar med slik smitte på norske sjukehus.

«Verstingane» blant bakteriane, som dei som har komme med ukrainske pasientgrupper, er ikkje vanlege i Noreg.

– Desse verstingane har vi nokre tital av i året. Dei skaper ei viss uro og aktivitet ved sjukehusa fordi dei utfordrar smittevernrutinane våre. Dei er også vanskelege å lækje når dei er årsak til infeksjon. Du kan sjå for deg korleis det er å lækje ein infisert skotskade utan antibiotika. Ved enkelte tilfelle har vi måtta ta i bruk nærast eksperimentell og utprøvande behandling, seier han.

– MRSA har vore eit kjempeproblem i store delar av Europa i 40 år, og er framleis eit lite problem i Noreg

Gunnar Skov Simonsen, professor

Når ikkje målet

Simonsen seier Noreg per i dag er gunstig stilt når det gjeld kampen mot antibiotikaresistens, fordi det vert jobba med å halde antibiotikabruken nede både i helsevesenet og i dyrehaldet.

– I Noreg fekk vi den første tiltaksplanen i 2001, og no ventar vi på at strategien frå 2016–2021 skal verte oppdatert med ein ny. Målet har vore å redusere antibiotikabruken med 30 prosent frå nivået i 2012. Vi var nede i 30 prosent under koronapandemien, men så har det gått tilbake mot nivået før pandemien, så vi er ikkje heilt på 30-talet no.

Simonsen etterlyser fleire og nye tiltak.

– Det er eit sterkt ønske om å komme vidare. Viktigare enn å setje eit nytt måltal er det no å jobbe for rett behandling til rett person. Vi kan jo ikkje setje måltalet for bruk av antibiotika til null. Saka er meir komplisert enn det, seier han.

Simonsen fortel at fastlegane no får høve til å laste ned rapportar om korleis dei skriv ut antibiotika, samanlikna med kollegaene.

– Det er ein måte å gje tilbakemelding om eigen praksis på. Vi må påverke befolkninga til ikkje å krevje antibiotika og helsepersonell til å skrive ut på rett måte.

Tiltak verkar

– Korleis påverkar antibiotikaresistens i resten av verda situasjonen i Noreg?

– Det er eit komplisert spørsmål. Enkelte seier at bakteriar ikkje ser landegrenser. Men MRSA har vore eit kjempeproblem i store delar av Europa i 40 år, og er framleis eit lite problem i Noreg. Det kan oppstå utfordringar når mange frå land med stor førekomst av antibiotikaresistente bakteriar kjem til Noreg i kortare eller lengre tid. Ukraina-krigen har skapt eit slikt problem. Ein kan fort verte nihilist og seie at bakteriane kjem til å ta over uansett. Men slik er det ikkje. Kva ein gjer, har mykje å seie for om bakteriane etablerer seg hos oss.