Helse

Per Anders Todal

peranders@dagogtid.no

Kva er den beste behandlinga for unge med kjønnsinkongruens, dei som føler at dei er eit anna kjønn enn kroppen tilseier? Dette spørsmålet har fått politisk sprengkraft det siste tiåret. Sist veke skreiv Dag og Tid om ein ny rapport frå Ukom som kritiserte dei norske retningslinene for behandling av unge med kjønnsinkongruens og slo fast at det faglege grunnlaget var for tynt.

Krysspress

Ikkje berre er fagfolka på feltet sterkt usamde om kva som er best behandling. I mange land er dei òg under krysspress: På eine sida står pasientgrupper som ønskjer at det medisinske tilbodet skal utvidast raskt. På andre sida finst det konservative krefter som vil stogge medisinsk behandling av ungdom med kjønnsinkongruens, og i USA har desse stort politisk gjennomslag. Den harde debatten aukar presset på legar og styresmakter, og på unge menneske i ein vanskeleg livssituasjon.

Korleis kom vi hit?

Fagfeltet er relativt nytt, etterspurnaden etter hormonbehandling for ungdom med kjønnsinkongruens har auka eksplosivt det siste tiåret, og kunnskapen om effektane av behandlinga er framleis ganske avgrensa. Og er det sikkert at dei ungdomane som søkjer behandling no, er same type pasientar med same type problem som pasientane som bad om hjelp for 20 eller 30 år sidan?

For å skjøne litt av denne striden må vi først gjere eit historisk sveip.

Lang historie

At somme menneske har ein annan kjønnsidentitet enn kjønnsorgana deira tyder på er, ikkje noko nytt fenomen. Det er kjent frå mange land og skildra langt attende i historia. Og det er heller ikkje heilt nytt med medisinsk behandling for å skape samsvar mellom kropp og kjønnsidentitet. Tidleg i 1950-åra fekk til dømes amerikanske George Jorgensen hormonbehandling og fekk fjerna kjønnsorgana kirurgisk i København, og levde resten av livet som Christine. Historia om «kjønnsskiftet» til Jorgensen fekk stor merksemd rundt i verda.

I 1963 oppretta Rikshospitalet eit fagmiljø for behandling av det som da vart kalla transsekssualisme. Det er framleis berre Rikshospitalet som utfører såkalla kjønnsstadfestande kirurgi i Noreg, no ved det som heiter Nasjonal behandlingsteneste for kjønnsinkongruens.

WPATH

Sjølv om fleire land innførte eit visst medisinsk tilbod for transseksuelle, var kunnskapen lenge svært avgrensa. Ein pioner på feltet var den tysk-amerikanske endokrinologen Harry Benjamin (1885–1986), som hadde gjeve hormonbehandling til transseksuelle i Tyskland alt i 1920-åra. I 1966 gav han ut boka The Transsexual Phenomenon, der han argumenterte for at transseksualitet burde forståast somatisk, ikkje som eit psykologisk fenomen.

I 1979 var Benjamin med på å stifte det som i dag heiter World Professional Association for Transgender Health i USA, ei foreining for medisinarar som jobba med transkjønna. Dette var ein marginal organisasjon på eit marginalt felt. WPATH prøvde å systematisere den vesle kunnskapen som fanst, og laga i 1979 dei første retningslinene i verda på området.

På dette tidspunktet handla debatten i all hovudsak om vaksne med kjønnsdysfori. Så kom nederlendarane på banen.

Protokollen

I 1987 byrja ei gruppe nederlandske legar og psykologar å teste ut ei ny behandling av ungdomar med kjønnsdysfori. Den første pasienten var «F.G.», ein 13-åring med jentekropp som kjende seg som gut, og som var fortvilt over å skulle gjennomgå puberteten. F.G. fekk medisin som hindra produksjon av kjønnshormon og sette puberteten på pause. Det neste tiåra vart desse medisinane brukte på ei større gruppe nederlandske barn og unge. Etter nokre år på pubertetsblokkerande medisin gjekk dei fleste ungdomane vidare med hormonbehandling og kirurgi.

Framgangsmåten til dei nederlandske forskarane – først pubertetsblokkering, seinare hormonbehandling –?fekk stor innverknad på behandlinga av unge med kjønnsinkongruens. Metoden blir gjerne kalla «den nederlandske protokollen», og etter tusenårsskiftet vart han teken i bruk for barn og unge med kjønnsdysfori i ei rekkje land.

Betring

Dei nederlandske erfaringane vart enda viktigare i 2014. Da publiserte eit forskarteam leidd av Annelou de Vries den første langtidsstudien av pasientar som hadde følgt «den nederlandske protokollen» og gjennomgått kjønnsstadfestande kirurgi. 55 transkjønna var undersøkte, og resultata var svært oppløftande: Ved kring 20 års alder var problema med kjønnsdysfori borte, og den psykiske tilstanden til pasientane var markert betre enn før behandlinga.

Dette funnet har vore eit svært viktig prov på at «den nederlandske protokollen» er god behandling for barn eller ungdom med kjønnsdysfori. Men ei rekkje kritikarar har seinare peika på eit problem: Dei nederlandske ungdomane som var med i studien, var annleis enn mange av dagens pasientar.

Utval

Dei første som fekk behandling med «den nederlandske protokollen», var utvalde ut frå strenge kriterium. Dei hadde hatt kjønnsdysfori sidan barndomen, dei hadde god støtte i familien sin, og ikkje minst vart det sjekka at dei ikkje hadde andre typar psykiske plager. Men rapportar frå fleire land tyder på at mange dei unge som bed om hjelp for kjønnsdysfori i dag, også har andre typar psykiske plager eller utviklingsproblem, og i mange tilfelle manifesterte ikkje kjønnsdysforien deira seg før i tenåra. Det er altså ikkje gjeve at studien til de Vries har stor overføringsverdi til desse pasientane. Og resultata frå 2014 har framleis ikkje vore replikerte av andre forskarar.

Da Annelou de Vries sjølv vart intervjua av Andreas Wahl i Folkeopplysningen på NRK i fjor, åtvara ho mot å trekkje funna frå 2014-studien for langt. Ho gjekk god for behandlinga, men kalla det «nærast uansvarleg» at fagfolk i andre land la så stor vekt på denne studien.

Biverknader

Den nederlandske protokollen er omstridd også på andre måtar. Tilhengarane av metoden framstiller gjerne den medisinske blokkeringa av puberteten som heilt reversibel, som ein harmlaus måte å unngå ei kroppsleg utvikling som desse unge ikkje ønskjer, og som ein måte å gje dei tid til å tenkje seg om. Skeptikarane meiner biletet er meir komplisert: Medisinane som blir brukte, har biverknader og kan mellom anna påverke fertilitet og utviklinga av beinbygnaden.

I tillegg har ein studie frå Nederland synt at nesten alle ungdomane som byrja med pubertetsblokkerande medisin, heldt fram med hormonbehandling seinare. Denne medisineringa såg altså ut til å fungere meir som eit steg på vegen enn som ein reell tenkjepause.

Uvisse

I åra sidan protokollen vart utvikla, har noko anna fundamentalt endra seg: Talet på ungdomar som opplever kjønnsdysfori, har skote rett i vêret. I 2012 vart 32 barn og unge under 18 viste til Nasjonal behandlingsteneste for kjønnsinkongruens, i fjor var talet 268. I tillegg får ei rekkje unge behandling andre stader. Denne mangedoblinga har skjedd også i andre vestlege land. Teoriane om årsakene er mange: Smarttelefonen som kan endre sjølvbileta, aukande toleranse i samfunnet, fleire synlege transkjønna, større kunnskap om behandling og så vidare. Ingen veit. Men uansett må helsevesenet prøve å møte ungdomane. Og kor i verda kan ein gå for å finne råd?

Det er nett ei slik rådgjevande rolle organisasjonen WPATH skal fylle. Og retningslinene derifrå blir viste til av helsestyresmaktene i mange land, også Noreg. «WPATHs Standards of Care er den mest omfattande gjennomgangen av forsking og erfaringsbasert kunnskap om helsa til personar med kjønnsinkongruens», skriv divisjonsdirektør Helga Katharina Haug i e-brev til Dag og Tid. «Han er utarbeidd av nokon av dei fremste forskarane og fagpersonane på feltet. Så vidt Helsedirektoratet er kjent med, støttar fagmiljø i Noreg og våre naboland seg til denne, utan nødvendigvis å vere samd i alt», skriv Haug.

Kulturkrig

Men retningslinene til WPATH kan ikkje bli meir solide enn kunnskapen dei er bygde på. Arbeidet med dei nyaste retningslinene, Standards of Care 8 (SOC-8), som kom i fjor, vart i tillegg forvanska av at dette feltet har blitt eit frontavsnitt i den amerikanske kulturkrigen. Arbeidsgruppene i WPATH var under eld frå både konservative politikarar og organisasjonar som vil forby medisinsk behandling av unge med kjønnsinkongruens, og frå aktivistar og organisasjonar som vil lempe på krava for behandling.

I dei nye retningslinene var det nokre endringar som senka terskelen for behandling av unge. Tidlegare tilrådingar om aldersgrenser for pubertetsblokkering, hormonbehandling og kirurgi vart fjerna: Dette burde overlatast til den kliniske, individuelle vurderinga av pasientane. SOC-8 tilrår framleis «grundig biopsykososial vurdering» av pasienten før oppstart av behandling, men det treng ikkje gjerast av ein psykolog eller psykiater, også anna helsepersonell kan ha ansvaret. Og kriteriet for kor lenge pasienten bør ha opplevd kjønnsinkongruens for å få behandling, vart senka på slutten av arbeidet med SOC-8, frå «fleire år» til det vage «vedvarande over tid».

Risiko

Retningslinene frå WPATH har hatt stor påverknad, men dei er berre rådgjevande. Dei siste par åra har styresmaktene i fleire land valt å stramme inn reglane for behandling av unge med kjønnsinkongruens. Eitt av dei er Sverige, der Socialstyrelsen i fjor innførte nye retningsliner som sterkt avgrensa tilgangen til hormonbehandling.

Etter ein gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget kom Socialstyrelsen til at behandlinga var for dårleg dokumentert, og risikoen ved å bruke pubertetsblokkerande medisin og kjønnshormon for pasientar under 18 var større enn nytten. Ein av grunnane var uvisse om kor mange pasientar som angra på behandlinga og endra oppfatninga av eigen kjønnsidentitet i etterkant. I Sverige skal hormonbehandling for ungdom heretter berre gjevast innanfor ei vitskapleg ramme.

Finsk innstramming

I Finland vart reglane stramma inn alt i 2020. Finnane hadde teke i bruk den nederlandske protokollen for behandling i 2011. Men i åra som følgde, da den store auken i talet på tenåringar med kjønnsdysfori kom også der, merka finske forskarar seg at dei fleste av dei nye pasientane ikkje hadde hatt kjønnsinkongruens frå barndomen. Det viste seg òg at mange av desse ungdomane hadde autisme, og ein stor del streva med angst, depresjon eller andre psykiske vanskar alt før dei opplevde dysforien.

Etter revisjonen i retningslinene er det framleis mogleg for unge å få medisinsk behandling for kjønnsdysfori i Finland, men kriteria har blitt langt strengare, og psykososial støtte skal vere førstevalet som behandling.

Tru og tvil

Dei som er mot medisinsk behandling av ungdom med kjønnsdysfori, har applaudert kursendringa i Sverige og Finland, og somme har vist til dette som prov på at det er feil å gje medisinsk behandling for ungdom for kjønnsdysfori. Men innstrammingane kan òg tolkast som prov på at det er svært vanskeleg å vite kva som er rett på dette feltet.

Denne uvissa erkjenner òg somme av dei som har vore med på å lage retningslinene til WPATH. I fjor sommar intervjua The New York Times psykiateren Scott Leibowitz, som leidde arbeidet med kapittelet om tenåringar i SOC-8. Han var fullt klar over at dei nye retningslinene ikkje kom til å bli slutten på debatten. «Det er lett å seie at det ikkje er nok prov om du ikkje trur på behandlinga – og at det er nok bevis om du trur», sa Leibowitz.