Helse

Per Anders Todal

peranders@dagogtid.no

Gong på gong har Noreg blitt kåra til verdas beste land å leve i, seinast i FN-rangeringa i fjor haust. Likevel treng nordmenn forbløffande mykje medisin for å klare kvardagen. Ifølgje Reseptregisteret vart det skrive ut såkalla nervemedisin til nærare 1,5 millionar nordmenn i 2017. Den største kategorien var sovemiddel og roande middel, som vart skrivne ut til 584.000 menneske. Men det vart òg skrive ut antidepressiv til 332.000 nordmenn, antipsykotiske middel til 124.000, og 45.000 fekk ADHD-medisin.

Sjølv om det nok er stor overlapp mellom desse gruppene – mange pasientar får medisinar i fleire kategoriar – er tala høge. I tillegg til dette kjem den store bruken av nervemedisin ved sjukeheimane, som ikkje blir fanga opp av Reseptregisteret: Tre av fire eldre på sjukeheimar får psykofarmaka, og 40 prosent av dei får antidepressiv.

Når fleire hundre tusen nordmenn brukar medisinar som skal påverke sentralnervesystemet, og når 6 prosent av alle vaksne tek antidepressiv årleg, fortel det noko om folkehelsa, kulturen og helsevesenet. Men kva fortel dette?

Depresjonsepidemi

Ein skarve avisartikkel kan ikkje famne om alt, så her skal vi nøye oss med å sjå på utviklinga i bruken av antidepressiv. Somme ser på denne auken som eit framsteg: Eit betre utbygd helsevesen gjer at fleire menneske får legehjelp mot plagene sine. Men mange psykiatrar og psykologar har lenge vore kritiske til denne framstillinga. Ein av dei er Tor-Johan Ekeland, som er professor i sosialpsykologi ved Høgskulen i Volda.

– I heile Vesten har det vore ein stor auke i diagnosen depresjon sidan 1980-åra. Men det treng ikkje tyde at fleire har blitt deprimerte, for depresjon er ikkje det det eingong var, seier Ekeland.

– Kriteria for å få diagnosen har endra seg mykje, og utvidinga av kriteria har ført til at langt fleire blir diagnostiserte som deprimerte. Og dette skjedde parallelt med utviklinga av nye typar antidepressiv, som vart marknadsførte som lukkepiller. Bruken av desse legemidla auka enormt, parallelt med at diagnosekriteria vart endra.

«Lukkepiller»

Dei stoffa Ekeland viser til, går under den engelske forkortinga SSRI – «seletiv serotoninreopptakshemmarar» – og påverkar enkelt sagt signalstoffa i hjernen. SSRI vart introduserte i Noreg kring 1990, og på folkemunne vart dei ofte kalla «lukkepiller». SSRI-midla vart framstilte som svært effektive mot depresjon, og med små biverknader. I løpet av 1990-åra skaut forbruket av desse legemidla rett til vêrs, i Noreg som i andre vestlege land.

Med tida viste det seg at desse stoffa ikkje heldt alt dei lova. Dei opphavlege studiane av stoffa var i hovudsak finansierte av farmasiselskapa som laga dei. Men seinare studiar tydde på at effekten av SSRI var heller liten, særleg for milde depresjonar. I mange høve fann forskarane ingen signifikant skilnad på verknaden av antidepressiv og placebo (liksommedisin).

Liten effekt

Dette fekk Helsedirektoratet til å endre råda sine for behandling av depresjon i primærhelsetenesta. I retningslinene frå 2000 heitte det: «Det synes rimelig med to vel gjennomførte forsøk med antidepressiver før pasienten henvises til andrelinjetjenesten for videre behandling.» Men da direktoratet kom med nye retningsliner i 2009, var tonen annleis. For pasientar med mild og moderat depresjon «er det få klinisk viktige forskjeller mellom antidepressiver og placebo», heitte det, og «ulempene ved slik behandling er større enn fordelene». «Førstevalg av tiltak ved milde former for depresjon skal normalt være rådgivning og psykologisk intervensjon. Antidepressiver anbefales ikke her som initial behandlingsform.»

Likevel har bruken av desse stoffa auka kvart år sidan dei nye retningslinene kom. I 2008 fekk 288.414 nordmenn resept på antidepressiv, og i 2017 var det over 332.053, ein auke på 15 prosent. Det mest urovekkande trekket dei siste åra er den sterke auken i utskriving av antidepressiv til jenter i tenåra (sjå eiga sak). Men når forskinga tyder på at effekten av desse medisinane er så liten og usikker, i alle fall for lettare eller moderate depresjonar, kvifor held da bruken fram med å auke?

Pressa legar

– Det er ikkje lett å svare på. Styresmaktene har prøvd å bremse litt på bruken, men pressa fastlegar har kanskje ikkje tid til å setje seg ned og ta dei naudsynte samtalane med pasientane, seier Tor-Johan Ekeland.

– Det vi veit, er at desse medikamenta slett ikkje var så gode som ein trudde. Antidepressiva kan redusere nokre problem på kort sikt, men kan òg få ubehagelege konsekvensar på lengre sikt. Forfattaren Robert Whitaker har dokumentert at langvarig bruk av antidepressiv truleg har ført til fleire uføre i USA.

Sjølve kunnskapsgrunnlaget for denne medisinbruken held ikkje mål, meiner Ekeland.

– Premissen for SSRI-medikamenta er at depresjon kjem av ein ubalanse i transmittarstoffa i hjernen. Men den teorien er falsifisert for lengst. Dei fysiologiske endringane som skjer i hjernen når ein blir deprimert, kan ein heller sjå som ein effekt av depresjonen.

– Når fleire hundre tusen nordmenn får legemiddel mot depresjon kvart år, kan ein lure på om kulturen vår er frisk?

– Ein kan sjå depresjon som ei utprega vestleg liding, ein konsekvens av ein individualistisk kultur. Vi har ein tendens til å framstille desse problema som individuelle og psykiske, men kanskje er dei ein pris vi betaler for fridomskulturen vår. I grunnen er det rart at vi har så lite kritisk debatt om denne medisinbruken i Noreg. Dei positive verknadene er overvurderte og biverknadene undervurderte.

Eit problem

– Antidepressiv kan hjelpe med å døyve smerte. Men medisin skal helst vere berre ei mellombels løysing for å dempe dei tyngste plagene, slik at ein kan nyttiggjere seg annan terapi. Om medisineringa blir varig, er det eit problem, seier Ole Jacob Madsen. Han er professor ved Psyologisk institutt ved Universitetet i Oslo, og gav i fjor ut boka Generasjon prestasjon. Hva er det som feiler oss?

– Vi har fått ei auka tiltru til at medisin er nyttig mot psykiske plager. Men om du er deprimert, kan du ha gode grunnar til det: personlege problem, familieproblem, einsemd, utanforskap. Ein kan spørje seg kor mykje antidepressiv endrar om den deprimerte held fram i same livssituasjon som før.

– Når forskinga tyder på at effekten av antidepressiv er usikker og avgrensa, kvifor held da bruken fram med å auke?

– Det kan liggje i måten heile systemet er rigga på. Når nokon kjem til fastlegen med symptom som høyrest ut som «noko i depresjonsspekteret», er det å skrive ut medisinar eit nærliggande svar. For legen er dette ein tidseffektiv måte å «løyse» problemet på, og det er lang ventetid for å få samtaleterapi. Men det er grunn til å åtvare mot omfanget av medisinbruken.

Vi er mottakelege

I antologien Snart er vi alle pasienter frå 2017 skriv Madsen at det ikkje er nok å berre fordøme den aukande medisinbruken mot psykiske plager. Vi må prøve å skjøne kva funksjon denne medisinbruken fyller i samfunnet.

– Kva behov er det bruken av antidepressiv prøver å dekkje? Pasientane sine behov, legen sine, legemiddelselskapa sine eller styresmaktene sine?

– Kanskje alle saman. Medisinbruken framstår som eit funksjonelt svar på korleis ein kan halde fram som før, ei løysing som gjer at ein ikkje treng å endre kvardagen eller samfunnet på andre måtar. Det er lett å tenkje at medikaliseringa blir driven fram frå toppen, av legemiddelindustrien. Og det er ein viktig faktor: Legemiddelindustrien legg mange av premissane, seier Madsen.

– Men dette kjem òg nedanfrå. Vi er mottakelege for desse løysingane på problema våre. Helsevesenet fyller no mange av dei funksjonane som presten, lokalsamfunnet eller storfamilien tok seg av før.

Kan vere for få

– Eg synest ikkje 300.000 er eit avskrekkande høgt tal i forhold til kor mange som truleg treng behandling for depresjon, seier Svein Høegh Henrichsen, spesialrådgjevar i Helsedirektoratet.

– Vi veit framleis ikkje kor mange som har behandlingstrengande depresjon. 30 prosent av oss blir deprimerte i løpet av livet. I tillegg blir antidepressiv også brukt mot kroniske smerter, bulimi og angst. Vi veit ikkje kor mange som får desse medisinane mot depresjon, og kor mange som får dei av andre grunnar.

– Kor godt dokumentert er effekten på andre lidingar enn depresjon?

– Det er eit breitt underlag av studiar som ligg til grunn for retningslinene, det er ikkje noko vi finn på i direktoratet. Bruken av antidepressiv mot angst byrja allereie i 1980-åra, og var eit stort gjennombrot. Problemet er eigentleg å plukke ut rett pasient til rett behandling.

– Mange studiar viser svak effekt av antidepressiv mot depresjon. Kva kjem det av at så mange likevel får desse medisinane?

– Den avgrensa effekten er på gruppenivå. Det tyder ikkje at desse midla ikkje har effekt på individnivå. Men kanskje kan vi bli flinkare til å avgjere kven som har nytte av dei. I sum er kanskje ikkje gruppeeffekten så stor. Men det er ingen som seier at desse midla ikkje verkar, da ville dei blitt trekte attende.

– Endringa i retningslinene til Helsedirektoratet i 2009 har ikkje redusert utskrivinga av antidepressiv. Kva kjem det av?

– Eg er usamd i utgangspunktet ditt. Det viktigaste i retningslinene var at ein ikkje skal bruke antidepressiv åleine, særleg ikkje mot milde eller moderate depresjonar. Og det viktigaste vi har arbeidd med dei siste åra, er å styrkje tilbodet om andre typar behandling, slik at folk kan få hjelp raskare.