Lytt til artikkelen:

USA

Jon Hustad

jon@dagogtid.no

Vi skal koma til USA, men fyrst: I den svært så empiritunge, men likevel strålande boka The Great Escape skriv nobelprisvinnaren og skotten Angus Deaton om alt det gode vi har oppnådd etter den industrielle revolusjonen, men med særleg vekt på helse og levealder. Boka er særs nyansert, men når det gjeld levealder, kan vi kanskje seia at rikdom er viktig, men kunnskap avgjer. Eit døme er antibiotika, som ein del sosialmedisinarar kom til at ikkje var viktig i det heile. For om dei såg på aukande levealder og trekte ei stigande line, såg dei at auken i levealder i Storbritannia heldt fram på den same stigande kursen som før antibiotikumet. Dimed trekte dei den konklusjonen at å byggja gode samfunn var det som avgjorde levealder. Høg levestandard og god omfordeling av rikdom var lik høg levealder.

Ja, det er noko i dette, men det er likevel ikkje hovudbiletet. Bakterieteorien som vart utvikla særleg i England i den andre delen av 1800-talet, er den viktigaste grunnen til auken i levealder. Teorien viste kor viktig kloakksystem og reint drikkevatn og ålmenn hygiene er. Før bakterieteorien var det slik at om ein nådde 15 år, hadde ein fleire leveår framføre seg enn ein nyfødd. Det høyrest underleg ut, men sjukdomar som kom av bakteriar, drap utruleg mange born. Gjennom ein koordinert politisk innsats via sterke institusjonar makta politikarane ved hjelp av ekspertar så godt som heilt å utrydda død som følgje av bakteriar både i Storbritannia og etter kvart over hele Vesten.

Viktig i u-land

Sakte, men sikkert har også utviklingsland skaffa seg innsikta som vi i Vesten har hatt i over 120 år, og dette er hovudårsaka til eksplosjonen i folketal vi har sett i den tredje verda. Det finst faktisk ein del land i den tredje verda som er fattigare no enn då dei vart avkolonialiserte, men også i desse landa ser vi auka levealder og redusert barnemortalitet. Til og med der er kloakksystema betre og drikkevatnet reinare. Men ja, også auka rikdom gjev lengre liv, til ei viss grad. Japan er eit godt døme. Men i to kapittel merkar lesaren at Deaton vert verkeleg engasjert: I det eine er temaet utviklingshjelp, som han meiner er særs skadeleg, men det skal vi lata liggja her. I det andre kapittelet er temaet det amerikanske helsestellet, som gjer Deaton beint ut sagt deprimert.

Deaton presenterer den eine lista etter den andre. Men éin tabell er særleg interessant. Vesle og til dels fattige Costa Rica bruker i reine pengar ein tjuandedel av det USA nyttar på helsevesenet. Det er likevel ingen tvil om at Costa Rica i eit folkehelseperspektiv har eit klart betre helsevesen enn USA. Ja, ein kjem langt med kunnskap, men verkeleg god folkehelse krev koordinering, gode politikarar og sterke institusjonar. USA vantar alt dette, og det har vorte så inderleg klart under koronakrisa. Ho er av fleire grunnar nær katastrofal i USA, særleg for dei som treng helsehjelp mest.

Alt til Asker og Bærum

Tak noko så enkelt som plasseringa av sjukehus: I Noreg veit vi at innvandrarar frå den tredje verda har dårlegare helse enn etniske nordmenn. Difor byggjer vi opp sjukehuskapasitet for Groruddalen. Vi veit også at fråflyttingskommunar har ei relativt sett dyrare eldreomsorg, difor får slike kommunar mykje meir pengar enn til dømes Stavanger. Vi plasserer helseinstitusjonane der dei får størst effekt. Dei to rikaste kommunane i Noreg er Bærum og Asker, dei har berre vesle Bærum sjukehus. Dei treng ikkje meir, av di folkesetnaden er relativt ung, rik og har god helse.

I USA finst det så godt som inga koordinering. I USA vert dei fleste sjukehusa lagde til Asker og Bærum. Dimed vert delar av dei områda som har størst trong for hjelp i USA, område med mange svarte og mange overvektige, i sentrum i byane, og område med mange fattige eldre, på landsbygda, totalt overvelda. Kvifor er det inga koordinering, og kvifor nyttar USA dobbelt så mykje på helse som gjennomsnittslanda i EU?

Eitt problem er at USA stort sett ikkje har eit offentleg helsevesen for andre enn indianarar og krigsveteranar. Stort sett alt er forsikringsbasert. Til og med ein så radikal kandidat som Bernie Sanders går ikkje inn for at USA skal få eit offentleg helsevesen, han vil berre gje full forsikringsdekking til alle. Men kva er full forsikringsdekking?

Amerikanarar har i hovudsak to offentlege forsikringsordningar. Den eine er Medicare, som dekkjer eldre og funksjonshemma, ein vert automatisk kvalifisert når ein passerer 65. Den andre ordninga er Medicaid, som går til dei med låge inntekter – nærmare 70 millionar innbyggjarar. Grovt sett får ein familie på tre som har under 30.000 dollar i husstandsinntekt, dekking gjennom Medicaid. Ein digresjon her er at dei som ligg under grensa, ofte ikkje ønskjer å tena meir, for då må dei over på dyre og private forsikringar.

Massiv pengebruk

Både Medicaid og Medicare er frykteleg dyre for det offentlege, men det skal seiast at dei som forhandlar på vegner av Medicare, stort sett greier å skaffa lægre prisar enn dei private forsikringsselskapa. Dei uforsikra må på si side i ein del tilfelle betala både fem og ti gonger meir enn Medicare betaler for den same prosedyren. Men båe ordningane betaler altså private lækjarar og sjukehus for tenestene dei kjøper på vegner av dei fattige og eldre. Desse to ordningane gjer at det finst nokre sjukehus i fattige område, men desse sjukehusa tener altså mindre enn sjukehus i rike område, av den enkle grunn at dei får dårlegare betalt. Veldig grovt sagt: Fattige område er prega av svarte og eldre.

Kva område er så råka hardast av koronaviruset? Område med svarte og eldre. I desse områda har det meste av planlagde operasjonar og prosedyrar vorte sett på vent. Men det er dei planlagde pasientane som gjer at desse sjukehusa tener pengar. Når prosedyrane ikkje vert gjennomførte, går desse sjukehusa etter kvart konkurs. På den eine sida har dei under koronakrisa sagt opp massivt med helsepersonell, på den andre sida har dei overfylte intensivavdelingar, der dei ikkje kan gje god nok behandling.

Dysfunksjonelt system

I ein større artikkel sist helg med tittelen «Slik knekte koronaviruset det amerikanske helsesystemet» fortalde Financial Times ei hjarteskjerande soge om koronakrisa i USA. Og som alltid når den avisa skriv, handlar det om pengar. Det største problemet i amerikansk økonomi no er manglande konsum, sidan konsum står for 80 prosent av den amerikanske verdiskapinga. 40 prosent av det reduserte konsumet kjem av manglande etterspurnad etter helsetenester. Når krisa er over, vil mange av sjukehusa som tek seg av eldre og svarte, enkelt og greitt vera borte. Avisa intervjua ei rekkje direktørar og lækjarar frå fattige sjukehus, men ein Harvard-professor, intensivlækjaren Adam Gaffney, summert det heile opp på dette viset: «Når vi ser attende, kjem vi til å sjå denne stunda som tida då verkeleg forstod kor dårleg det amerikanske helsesystemet fungerer, og kor ulikt det heile er. Vi har eit totalt fragmentert, privat helsesystem som held fram med å skuffa oss alle.»

Kven har elles vore den store smittespreiaren i USA? Jau, i det minste i delar av USA, nettopp sjukehusvesenet. Den store helten der borte, sett med norske auge, har vore guvernøren i New York, Andrew Cuomo. Og ja, det er ingen tvil om at han har halde mykje meir imponerande pressekonferansar enn Donald Trump har gjort. Men det er òg slåande å sjå kor dårleg helsevesenet i New York har fungert under krisa. Sanninga er at presidenten har særs lite makt over det amerikanske helsesystemet. Ja, USA nyttar meir over offentlege budsjett på helse per innbyggjar enn det eit vanleg EU-land gjer, mykje meir om vi tek med skattefrådraga som helseforsikring gjev. Vi gjentek: Det offentlege Amerika nyttar meir på helse enn det offentlege EU. Men det er Kongressen som løyver pengar i USA, og det er delstatsguvernørane som har makta når ei helsekrise set inn. Det gjer at responsen på koronakrisa har vore særs ulik.

Sjå til California

I California har det til dømes knapt vore døde, truleg av di delstaten sette inn kraftige smitteverntiltak tidleg. I New York kom tiltaka for seint. Dimed kom det smitte inn i sjukehusa i New York, som i Nord-Italia. Covid-19 vart ein sjukehusinfeksjon. Og det er dei eldre og fattige med livsstilssjukdomar som ligg mest på sjukehus. Dei rike sjukehusa i New York har hatt betre smittevern enn dei fattige. Dimed har relativt sett dobbelt så mange latinamerikanarar og svarte døydd som dei med kvit europeisk bakgrunn i New York. No veit vi sjølvsagt ikkje om koronakrisa, når vi har fasiten om to år, vil ha ført til fleire døde i New York enn i California. Men om det var eit mål at få skulle døy i byrjinga av krisa, har enkelte delstatar i USA gjort det godt, medan andre, som New York, har elendige resultat. Igjen står vi overfor eit koordineringsproblem: Føderalmakta har ikkje makt over det amerikanske helsevesenet.

Er det så von om at ting kan betra seg i USA når krisa er over og amerikanarar oppdagar at sjukehusa dei vart avhengig av, er borte på grunn av konkursane som kom? Vil det verta betre koordinering, og kan det verta bygd opp eit offentleg, billig og effektivt helsesystem? Det ville i så fall vera eit mirakel. For det fyrste vil ikkje guvernørane gjeva frå seg makt. Dei vil seia at dei er i stand til å gjera ein mykje betre jobb enn Washington under ei helsekrise, og det vil dei truleg seia med rette. Men mykje viktigare er det at helselobbyen er ufatteleg sterk. USA nyttar rundt 18 prosent av BNP på helse, Noreg 10 prosent. For å seia det rett ut: når nesten ein femtedel av amerikansk økonomi er kontrollert av nokre få helseselskap, seier det seg sjølv at dei kan kjøpa så mange politikarar dei vil.

Fusjon etter fusjon

Gjennom særleg dei siste 20 åra har amerikanske helseselskap fått fusjonera seg saman til nokre få kjempekonsern. Dette var det ikkje mogleg å gjera før, men i takt med at helse har vorte ein stadig større del av amerikansk økonomi, har selskapa fått så sterk påverknadskraft i både delstatsforsamlingar og i Kongressen at konkurranselovgjevnaden er vorten sett ut av kraft. I mange regionar er det no de facto berre éin leverandør av sjukehustenester. Dimed må forsikringsselskapa betala stadig meir for tenestene. Men det er i grunnen ikkje eit problem for dei, sidan også dei har slått seg saman, slik at forsikringskundane ikkje har noko anna val enn å kjøpa forsikring frå dei store nye konserna, som dimed kan leggja på prisen.

Offentlege sjukehus som kan konkurrera mot forsikrings- og helsekonserna, kan vi truleg òg berre gløyma. Alle dei som i dag har forsikring gjennom arbeidet eller betaler direkte sjølve, er også skatteytarar. Dei har neppe stor interesse av auka skattar for å betala for at det offentlege skal byggja opp eigen kapasitet, særleg ikkje i fattige område med mange svarte.

Arv frå krigen

Eit historisk paradoks er at det vonlause amerikanske helsesystemet er ein arv frå ei tid med både sterk fellesskapskjensle og sterke reguleringar. Under krigen innførte Roosevelt offentleg lønsregulering, slik at verksemdene ikkje skulle konkurrera om dei for få arbeidarane. Han gløymde frynsegode. Dimed byrja direktørane å pøsa ut helseforsikringar som dekte den minste detalj. Som ei følgje av det vert alt ein pasient mottek av behandling, delt opp i ulike tenester og produkt, noko som har skapt eit enormt privat byråkrati. Før krigen var det i USA offentlege tilbod for fattige og stor interesse for eit offentleg helsevesen. Men under krigen voks det fram eit sjukehusvesen som kunne pøsa kostnader ut over industrien, som betalte viljug vekk. Dimed voks det fram ein privat mastodont som ingen politikar som vil verta attvald, har våga å utfordra.

Dessutan heng alt saman med alt: Når ein student er ferdig utdanna lækjar, har vedkomande i gjennomsnitt 200.000 dollar i studielån. Dimed er sjølvsagt amerikanske lækjarar sterke motstandarar av å måtta leva på ei offentleg løn. Sjefane i dei amerikanske helseselskapa har elles no ei årsløn svarande til 300 tilsette i dei same helseselskapa. Dei amerikanske veljarane ynskjer sjølvsagt ikkje at det skal vera slik, men dei gjer ikkje noko med det. Inneber så alt dette at eit privat forsikringsbasert helsevesen per definisjon må feila? På ingen måte: Ei rekkje land har i hovudsak eit privat helsevesen og leverer gode og rimelege helsetenester. Men i andre land er konkurranselovgjevinga sterk og det offentlege subsidierer helsetenester i fattige område i ein heilt annan grad enn i USA. Hovudproblemet i USA den altfor sterke helselobbyen. Overalt der eigarar av verksemder samlast, vil dei konspirera mot samfunnet, som Adam Smith sa for 244 år sidan.