Helse

Jon Hustad

jon@dagogtid.no

Å leggja seg føre, som det heitte på bygdene, var ikkje særleg legitimt. Ut på markane gjekk krokrygga kvinner og menn og heldt på med sitt. Så sant ein ikkje hadde fått slag, måtte ein arbeida. Det var i grunnen berre tre grunnar som gjorde at ein kunne få sleppa arbeidet om ein då ikkje var dødssjuk: hekseskot, helveteseld og feber.

Slik er det ikkje lenger: Den største årsaka til sjukmeldingar og uføretrygd i Noreg er vondt i skjelett eller musklar. To av dei fire fremste hovudårsakene til uføretrygd er relaterte til nakke- og rygglidingar. Staten kjem i år til å nytta vel 70 milliardar kroner på pasientar med vondt i rygg og skjelett. I tillegg kjem den tapte arbeidsfortenesta og dimed skattetap.

Dr.med. Håkon Lie er truleg den i Noreg som har diagnostisert flest ryggpasientar, og han var i 1990-åra initiativtakar til eit prosjekt ved Ullevål sjukehus som gav dei Volvo-prisen, verdas mest prestisjetunge pris for ryggforsking. Men av alle ryggpasientane som han har hatt til behandling, har han sett seg lei på dei mange som etter hans syn simulerer på seg rygglidingar for slik å få uføretrygd. Endå meir lei er han av helsestyresmaktene og Nav som ikkje vil lytta til han.

1 milliard i året

– Eg har rekna ein del på dette: I avtalespesialistpraksisen min har eg hatt om lag 1200 nye pasientar i året. Ca. 10 prosent av desse, 100–130 pasientar, meiner eg at eg kan dokumentera ikkje har vondt i ryggen, altså at dei simulerer. Seiar vi at dei i gjennomsnitt er 40 år når de blir uføretrygda, og då får 300.000 årleg i uføretrygd, er dei då trygda i 30 år fram til pensjonsalder. Då vert den samla kostnaden for desse pasientane eg slepper frå meg, og som eg meiner ikkje er sjuke, cirka 1 milliard kroner i året. Og hugs at eg har halde på med rygg i 40 år. Kostnadene er svimlande.

– Er det så mange av oss som går rundt og har permanent vondt i ryggen?

– Det vanlege for mange av oss er lumbago, eller såkalla hekseskott, som kan koma igjen og igjen. Men for det store fleirtalet stoggar det der.

Her tek Lie fram ein modell av ryggrada og syner korleis skader kan oppstå og kva slags symptom ein kan venta seg når det og det skjer, og at det heile kan enda opp med prolaps. Men sidan underskrivne ikkje er lækjar, og den jamne lesar heller ikkje er det, hoppar vi over denne sekvensen.

– Dei fleste av oss kjenner folk som er uføre grunna ryggplager. Skal vi ha sympati med desse? Finst det nokre objektive kriterium som provar at dei har legitim uføretrygd sjølv om dei til dømes køyrer bil?

– Å ja då. Vi testar og spør alltid om kva veg smerta strålar. Er det til dømes på framsida, sida eller bak på låra? Kva karakter har smertene? Kva er det som provoserer fram smertene og kva lindrar smertene? Saman med ei standard klinisk ryggransking finn vi i dei aller fleste tilfella årsakene til ryggsmerter. Isjias har klare symptom, til dømes. Men så har vi desse som seier at dei har vondt i heile beinet, både i lår og leggar. Dei kan òg seia at dei har like vondt i beinet heile tida. Men det finst ikkje ei ryggliding som gjev slike symptom. Den legitime ryggpasienten veit eksakt kvar han har smerter og til kva tid. Den illegitime ikkje.

Nytt program

Saman med den kjende idrettslækjaren Lars Engebretsen som er både professor ved Ullevål og leiar av helseavdelinga på Toppidrettssenteret, har Lie utvikla eit dataprogram med filmar og ulike diagnosekriterium for ålmennlækjarar, med i alt 113 ulike muskel-skjelett-tilstandar. I programmet kan kvar einskild lækjar sjå korleis ein mellom anna diagnostiserer pasientar med ulike rygglidingar. Ein av filmane, som Lie har gjeve namnet Funksjonell ryggtilstand, handlar om symptom som ikkje finst, eller i det minste ikkje samsvarar med nokon kjend diagnose. Filmen viser kliniske undersøkingar som kan avdekkja om ein pasient simulerer. Dette programmet med animasjonsfilmar ønskjer Lie skal verta teke i bruk av ålmennlækjarane i Noreg. Han vil tilby det gratis, men då med velsigning frå dei sentrale helsestyresmaktene.

Vi skal ikkje gå inn på korleis ein kan finna simulantane, men animasjonsfilmane er såpass pedagogiske at til og med underskrivne forstår kva som går føre seg.

– Det du no har sett av klinisk undersøking av ein funksjonell ryggtilstand, det kan stort sett ikkje fastlækjarane. Truleg har dei òg for lite tid til pasientane i ein travel kvardag. Men som fastlækjar må du ha tid til å snakka nærare med pasienten om smertene. Den kliniske undersøkinga treng ikkje å taka mange minutt. Men ho er heilt naudsynt, og då kan du kanskje sleppa fleire oppfylgjande konsultasjonar for pasientens ryggsmerter, som ein kanskje ikkje har forstått årsaka til.

– Men vil fastlækjarar vera politi? Om dei seier at dei ikkje trur at pasienten fortel sanninga, kan dei mista han som kunde, og det er godt mogleg at denne pasienten tek med seg andre pasientar, og då vert det mindre pengar i kassa?

– Nei, eg trur ikkje det er noko problem. Eg trur heller at lækjaren ikkje er trygg på dei spørsmåla som skal stillast og undersøkingane som må verta gjorde når folk klagar over vondt i ryggen. Det er vel ti årsaker til ryggsmerter, men med litt kunnskap er desse ulike rygglidingane ganske enkle å skilja frå kvarandre. Den funksjonelle, ikkje reelle rygglidinga fastlækjaren møter på kontoret, er ei av dei. Ei skikkeleg ryggundersøking der pasienten ikkje har vorte betre etter første konsultasjon, kan hindra at pasienten vert gåande sjukmeld månad etter månad. Eg ser desse pasientane fyrst etter at dei har gått sjukmelde i eitt år, og det å gå utan arbeid så lenge er djupt skadeleg i seg sjølv. Fyrst etter eitt år forlangar Nav at dei skal til spesialist. Etter eit år kan nok arbeidsmotivasjonen til pasienten vera relativt avgrensa.

Sterke reaksjonar

Lie fortel at han kan få nokså sterke reaksjonar når han fortel pasientane at dei ikkje har noka alvorleg ryggliding som ikkje treng vidare sjukmelding.

– I staden for at dei vert glade for å vera friske, får eg heller høyra: «Korleis vågar du ikkje å tru på meg?» Helsevesenet må forstå at vi må intervenera på eit langt tidlegare tidspunkt hjå desse. Etter mitt syn bør denne pasientgruppa inn til spesialist etter tre månader. Då må Nav mellom anna spørja: «Samsvarar pasientens symptompresentasjon med de kliniske funnene ved den nevromuskulær undersøkelsen?» I tillegg bør fastlækjaren no få betalt for ei skikkeleg undersøking, noko dei i dag ikkje får. Derimot får dei ekstra betalt for å taka EKG, lungemålingar og gynekologiske undersøkingar, men altså ikkje for undersøking av muskel- og skjelettlidingar som er den største utgiftsposten på sjuke- og uførebudsjetta.

Somme sender rett nok pasienten til MR.

– Men MR syner alt og meir enn alt. For er du komen litt opp i åra, har skjelettet ofte fått degenerative endringar. Men slike funn kan vera heilt tilfeldige og treng på ingen måte å manifestera seg i smerter. Ein må alltid knyta MR-funn opp mot symptom for å finna ut om dei har noko å seia. Vi må alltid ha ei klinisk gransking for å kunna ha ei fullgod forklaring på kva dette er.

Vanskeleg for Lækjaren

Lie har sjølv inga sjølvstendig makt til å seia ja eller nei til uføretrygd. Når han har gjort undersøkinga si etter at pasienten har gått sjukmeld i eitt år, sender han utgreiinga attende til fastlækjaren.

– Mi von er at fastlækjaren vågar å setja ned foten og seia til pasienten at «du må attende i arbeid». Men kor ofte skjer det? Når du har sjukmeld ein person i eitt år og teke vedkomande på fullt alvor, ja, då skal det mykje til å seia at «du, desse symptoma dine stemmer ikkje». Det er ikkje til å koma forbi: Når ein fyrst må til spesialist etter eitt år, er toget gått for dei fleste. Difor ynskjer eg altså at fastlækjarane skal få programmet vi har laga. Det er ikkje komplisert, og vi snakkar i grunnen om berre fire tilstandar der det vert simulert. Vi har i tillegg 109 andre tilstandar som er høgst reelle. Lærer vi fastlækjarane dette, kan samfunnet spara mange milliardar i året og ei rekkje menneske få langt betre liv. Dei sparte pengane kan koma veldig godt med på ostehøvelinnsparingane som går føre seg mellom anna ved sjukehusa, der personalet no spring stadig fortare til stadig fleire pasientar.

– Etter å ha sett programmet og animasjonsfilmane må eg nesten spørja: Når det er såpass enkelt, kvifor er ikkje programmet ein del av verktykassa til norske fastlækjarar?

– Å endra rutinar friviljug tek tid. Somme fastlækjarar bruker programmet aktivt og er særs nøgde. Andre har programmet, men seier dei ikkje har tid til å setja seg inn i det. Men ja, dei aller, aller fleste har ikkje programmet. Det er noko rart her: Vi har truleg eit av verdas beste helsevesen, og eit av dei best fungerande arbeidsliva. Men samstundes har vi altså verdas høgste uføregrad. Vi må taka muskel- og skjelettlidingar mykje meir alvorleg. Og det nett no som vi går inn i dei siste par åra av det internasjonale muskel- og skjelettiåret, der Noreg deltek, men så langt berre har bidrege med midlar til ein muskel- og skjelettrekneskap, som åleine vel ikkje betrar plagene for desse pasientane. Difor har eg vendt meg til Helsedirektoratet. Dei har sett på det og svara at dei ikkje kan gjera noko med det. Eg har vidare kontakta Helsebiblioteket som seier dei ikkje har tid. Og i desse dagar har eg spurt Nav sentralt om dei var interesserte, men vart då berre send vidare til nokon som ikkje svarer. Så nei, det er ikkje lett.

– Men kvifor er du så ivrig?

– Av di denne kunnskapen kan gje så mange menneske betre liv. Eg forstår at folk tapar motivasjon etter eitt år. Om vi får diagnostisert dei med ein gong, kan vi unngå passive liv for mange.