Helse

Per Anders Todal

peranders@dagogtid.no

Det heiter seg at verdien av eit menneskeliv ikkje kan målast i pengar, og for dei fleste kling det truleg rett. Men dette er ein moral med modifikasjonar: I ei verd med avgrensa ressursar er det alltid grenser for kor mykje ein kan bruke i kampen mot sjukdom og død. No er store delar av det norske samfunnet stengde ned for å stagge spreiinga av koronaviruset. Ingen veit kor lenge dette vil vare, men kostnadene blir formidable. Og somme kritiske røyster hevdar at vinstane i form av sparte liv neppe kan forsvare dei økonomiske tapa.

Ein som meiner at kostnadene mest truleg blir for høge, er Ivar Sønbø Kristiansen, professor emeritus i helseøkonomi ved Universitetet i Oslo. I eit innlegg i Dagens Næringsliv tysdag la han fram eit grovt overslag over mogleg kostnad og vinst ved tiltaka mot epidemien. Han tek utgangspunkt i ein dødsrate på om lag 1 prosent av dei smitta, og i reknestykket hans hindrar tiltaka 11.000 koronadødsfall og bergar 121.000 leveår i Noreg. Kristiansen set verdien av eit godt leveår til 1,25 millionar kroner, og vinsten av dei unngåtte koronadødsfalla blir 152 milliardar kroner. Opp mot dette set han kostnaden av 200.000 tapte årsverk, talfesta til 220 milliardar ut frå SSB-tal. I tillegg kjem tap av helse og leveår på grunn av redusert aktivitet elles i helsetenesta, som han gjev ein verdi på 50 milliardar.

Overfor Dag og Tid understrekar Kristiansen sjølv at overslaga er usikre. Særleg er det uvisst kor stor effekt tiltaka får på smittespreiinga, og kor stor og langvarig arbeidsløysa blir. Det er òg vanskeleg å seie kor mange arbeidsplassar som går tapt på grunn av norske koronatiltak, og kor mange som forsvinn på grunn av nedgang i verdsøkonomien.

– Men så vidt eg kan forstå, er det sannsynleg at kostnaden av tiltaka blir høgare – kanskje mykje høgare – enn nytten, målt som unngåtte dødsfall og berga leveår.

Kroneverdi

Her skal vi ikkje drøfte kor godt funderte overslaga til Kristiansen er. Og vi skal late koronaepidemien liggje litt. For sjølve tilnærminga hans – å setje ein kroneverdi på tapte eller berga leveår – har vekt mange sterke reaksjonar. Sjølv meiner han dette prinsippet er heilt naudsynt i helsepolitikken.

Denne tankegangen tvingar oss til å setje ei grense for kva tiltak vi skal setje i verk. Det inneber iblant å seie nei til pasientar eller pasientgrupper som kunne hatt nytte av visse tiltak. Og dette er provoserande for mange.

Kristiansen har vore i mange debattar om kroneverdien av leveår. I 2002 foreslo han ei rettleiande kostnadsgrense på 350.000 kroner for kvart leveår som kunne bergast gjennom medisinsk behandling, eit tal basert på gjennomsnittleg BNP per innbyggar. Forslaget vart ikkje godt motteke av helsepolitikarane. I Dagens Medisin kalla John Alvheim (Frp), daverande leiar av sosialkomiteen, Kristiansen for «en kald og kynisk helseøkonom som er blottet for empati overfor syke mennesker», og daverande helseminister Dagfinn Høybråten meinte at forslaget var «uaktuell skrivebordstenkning». I 2012 var det Bent Høie, daverande leiar for helse- og omsorgskomiteen, som avviste tankegangen til Kristiansen. «Ved sykehussengen skal det ikke dreie seg om et regnestykke», sa Høie.

Men i røynda har slike reknestykke blitt stadig viktigare i styringa av det norske helsevesenet, påpeikar Kristiansen.

– For 20 år sidan fekk eg mykje kjeft for å seie desse tinga, Men i dag har også Stortinget i praksis slutta seg til dette prinsippet, mellom anna ved å vedta Prioriteringsmeldinga i 2016.

Den stortingsmeldinga sette ikkje kostnadsgrenser, men antyda ein verdi på 275.000 kroner for eit godt leveår og slo fast kostnadseffektivitet som prinsipp i helsestellet: Nytten av ei medisinsk behandling skulle vurderast ut frå talet på gode leveår som behandlinga var venta å gje.

Hemmeleg grense

I tillegg framhevar Kristiansen arbeidet til Beslutningsforum, eit organ der direktørane i dei regionale helseforetaka vurderer nye behandlingsmetodar i spesialisthelsetenesta. Der blir nytten i form av forventa vunne leveår ved ei behandling vurdert opp mot kostnaden. Ifølgje Dagens Medisin ligg truleg grensa for godkjenning ein stad kring 700.000 kroner per berga leveår, men dette er ikkje offentleg informasjon.

– Det er uheldig at kostnadsgrensene til Beslutningsforum ikkje er offentlege, men dei ønskjer ikkje å røpe kriteria sine overfor legemiddelselskapa dei forhandlar med. Forumet får iblant kritikk fordi dei seier nei til eit legemiddel, men prinsippet er fullt ut akseptert også av politikarane. Noreg er eit føregangsland på dette feltet, seier Kristiansen.

Han peikar på at det ikkje berre er helsestellet som prøver å talfeste verdien av å berge liv i Noreg. Også i andre typar samfunnsplanlegging skjer dette, til dømes på samferdslefeltet: Transportøkonomane prøver å rekne ut verdien av liva ein bergar ved å lage ein midtdelar eller setje ned fartsgrensa på ei vegstrekning. Da nyttar dei gjerne prisen på det Finansdepartementet kallar «eit statistisk liv» (sjå eiga sak).

– I ei rettleiing frå Finans­departementet heiter det at eit statistisk liv er verdt 30 millionar 2012-kroner. Slike tal kan ein like eller mislike. Men dei finst, og dei blir brukte, seier Kristiansen.

Mange ukjende

Så blir spørsmålet: Er det eigentleg mogleg å bruke prinsippa om kostnadseffektivitet i tiltaka mot koronaepidemien, eit felt fullt av ukjende variablar?

– Desse reknestykka er sjølvsagt svært usikre, seier Kristiansen.
– Kostnaden ved tiltaka kjem an på kor lenge dei varer. Eg har rekna med eitt år med sterk reduksjon av arbeidsstyrken. Kanskje er det for mykje. Og kor mange færre smitta ein vil få på grunn av tiltaka, er heilt i det blå, men overslaga mine passar ganske godt med risikoanalysen til Folkehelseinstituttet 24. mars. Eg meiner det er grunn til stille spørsmål ved om kostnaden ved tiltaka står i forhold til vinsten. Eg saknar ei drøfting av kostnadene for økonomien – og for resten av helsetilbodet.

Omprioriteringane for å møte epidemien har kostnader for andre pasientar, påpeikar Kristiansen.

– Når ein skrur ned aktiviteten på andre felt ved sjukehusa, betyr det òg eit helsetap. Når ein kuttar drastisk ned på livsforlengande hjartebehandling, fører det òg til tapte leveår. Er det slik at koronadødsfall er verre enn andre dødsfall? Om ein meiner svaret er ja, er det rett med store tiltak. Men det er ikkje opplagt.

Kostnad og nytte

– Men tiltaka i samfunnet skal flate ut kurven for talet på koronasjuke, så ikkje intensivkapasiteten ved sjukehusa blir sprengd. Det kan hjelpe også pasientar som treng intensivplass av andre grunnar?

– Absolutt. Det er mange gode argument for å bremse epidemien. Så er spørsmålet kor lenge vi må halde på. Ifølgje studien frå Imperial College blir det minst eitt år med harde tiltak dersom ein skal halde epidemien heilt nede, det vil seie «undertrykk-strategien» i risikoanalysen til Folkehelseinstituttet.

– Kva meiner du da vil vere rett politikk, ut frå eit kost–nytte-perspektiv? Å late epidemien gå sin gang ville hatt svært store menneskelege kostnader, og skildringane frå Italia er avskrekkande?

– For det første: Italia er svært ulikt Noreg. Folk bur tettare i Nord-Italia enn i Noreg, og befolkninga er eldre. For det andre: Ingen er usamd i at vi må ha god handhygiene, halde avstand til andre, teste oss for virus og gjere andre tiltak med låge kostnader. Men stengde skular og barnehagar, stengde frisørsalongar, stengde psykologkontor, stengde restaurantar og så vidare har høge kostnader. Her bør regjeringa prøve å talfeste kostnad og nytte ved kvart tiltak, og avvikle dei som har dårleg forhold mellom kostnader og nytte. Tala frå Folkehelseinstituttet tyder på at moderate tiltak av den kostbare typen kan hindre at sjukehusa bryt saman når epidemien er på det verste. Det verkar som ei rimeleg avveging mellom kostnad og nytte.