Helse

Per Anders Todal

peranders@dagogtid.no

I ei rekkje land har talet på unge som søkjer hjelp for såkalla kjønnsinkongruens, blitt mangedobla det siste tiåret. Dag og Tid har i dei to siste utgåvene skildra noko av den harde debatten om korleis helsevesenet bør møte behova deira.

I Noreg har Ingun Wik, avdelingsleiar ved Helsestasjon for kjønn og seksualitet (HKS) i Oslo, vore ein talsperson for ei relativt liberal line, i tråd med retningslinene frå organisasjonen World Professional Association for Transgender Health (WPATH).

Wik meiner utviklinga for dei med kjønnsinkongruens dei siste åra har fellestrekk med tida da dei homofile kom ut av skapet på 1970-talet.

– Vi høyrer noko av det same ramaskriket som kom den gongen. Det er ikkje sikkert at det har blitt så mange fleire med kjønnsinkongruens enn før. Denne gruppa har eksistert til alle tider i heile verda. Men når ein ikkje har omgrep eller diagnosar for ein tilstand, så eksisterer han jo ikkje offisielt, seier Wik.

Fagstrid

Ingun Wik har utdanning i sjukepleie, sexologi og psykoterapi og har vore leiar ved HKS i tolv år. Helsestasjonen vart etablert i 1999 som eit tilbod for lesbisk, homofil og bifil ungdom, men dei siste åra har stadig meir dreidd seg om kjønnsidentitet.

– Unge med kjønnsinkongruens er den gruppa der behovet for helsehjelp har auka mest her hos oss. Og dette er ei gruppe som opplever at det er vanskeleg å få hjelp andre stader, seier Wik.

Helsestasjonen søkte før jul Helse- og omsorgsdepartementet om å få status som nasjonalt kompetansesenter for kjønnsinkongruens, men fekk denne veka avslag.

– Dette var ei oppsiktsvekkande avgjerd, meiner Wik.

– Dei fekk ei fiks ferdig oppskrift på ei desentralisert helseteneste, som kunne ha ført til likeverdige og kunnskapsbaserte tenester i heile landet.

HKS er eit tilbod for folk i Oslo opp til 30 år og gav i fjor såkalla kjønnsstadfestande behandling med hormon til 131 personar. Pågangen har auka mykje dei siste åra. I 2016 var det 42 nye brukarar ved stasjonen, i fjor var talet 274.

Fagmiljøet ved HKS har lenge vore i ein profesjonsstrid med Nasjonal behandlingsteneste for kjønnsinkongruens ved Rikshospitalet. Dette var før det einaste norske behandlingstilbodet for transpersonar og er framleis åleine om å utføre såkalla kjønnsstadfestande kirurgi i Noreg.

Sexologi

Nasjonal behandlingsteneste meiner at berre dei bør kunne starte opp hormonbehandling, og krev psykiatrisk undersøking av pasientane før behandling. Dette kravet er ikkje lenger ein del av retningslinene frå WPATH, som kom i revidert utgåve i fjor, og finst heller ikkje i dei norske retningslinene. Ingun Wik meiner den biopsykososiale utgreiinga som blir gjort ved HKS, er vel så god som den Rikshospitalet kan utføre.

– Vi har eit tverrfagleg team med endokrinologar, vernepleiarar, psykologar, sexologar og sjukepleiarar. Alle har helsefagleg bakgrunn, i tillegg til vidareutdanning i sexologi, seier Wik.

– Kompetansen vår på sexologi er heilt avgjerande. Dette er den einaste formaliserte kunnskapen som finst når det gjeld kjønnsmangfald.

Alle faggruppene ved HKS har teke etterutdanning i sexologi ved Universitetet i Agder, eit toårig studium bygd opp av paret Esben Esther Pirelli Benestad og Elsa Almås, som i 2012 vart Noregs første professorar i sexologi.

– Kva er verdien av at dei alle har same etterutdanning?

– Kunnskap om seksuell helse er svært viktig når ein skal vareta denne klientgruppa, når diagnosen no ligg under seksuell helse. Det er som på alle andre fagfelt: Om du skal operere kneet, bør du blir møtt av nokon som har kunnskap om ortopedi, ikkje ein som har kunnskap om diabetes. Difor er det bra at universitetsmiljøet i Agder har etablert ei vidareutdanning, slik at denne kunnskapen er formalisert.

– Kan det vere ein fare for einsretting når alle har teke same etterutdanninga?

–?Eg tenkjer stikk motsett. Skal du jobbe på et spesialfelt, treng du kunnskap om det spesialfeltet for å gje fagleg forsvarleg helsehjelp.

Finne flokken

– Kva trur du er årsaka til den sterke auken i talet på unge med kjønnsinkongruens og kjønnsdysfori?

– Eg trur at det handlar om at det no finst eit helsetilbod. No er det mogleg å få anerkjenning og høve til å endre på ting som ikkje kjennest rette. Kjønnsinkongruens har alltid eksistert. Men stigmaet ved dette har halde veldig mange attende frå å kome ut. Spørjeundersøkingar viser at det er veldig mange fleire som opplever kjønnsinkongruens enn dei som søkjer helsehjelp, seier Wik.

– Somme forklarer auken med veksande toleranse. Men transpersonar opplever framleis trakassering, mobbing og vald. Har eigentleg samfunnet blitt så mykje meir tolerant på dette feltet?

– Jau, det trur eg faktisk. I alle fall gjeld det den yngre generasjonen, der er det stor endring. Problemet er meir i dei eldre generasjonane.

– Ei mogleg forklaring er at smarttelefonar og såkalla sosiale medium har endra vilkåra for identitetsdanning også når det gjeld kjønn. Kva trur du om det?

–?Når vi er barn og ungdom og går ut i verda, prøver vi å finne dei som liknar på oss. Vi prøver å finne flokken vår, det er heilt universelt. Og media gjev no tilgang til heilt andre flokkar enn ein før hadde tilgang til, og det er andre historier å kjenne seg att i, seier Wik.

Ho trekkjer fram dokumentarserien Født i feil kropp, som gjekk på TV 2 i 2015.

–?Mange fortel at da dei såg den serien, skjønte dei at ja, slik var det jo for dei òg. Så eg trur gjenkjenning er veldig viktig. Det er ikkje det same som å seie at dette smittar. Men igjen: Dette liknar på det som skjedde tidlegare med homofili. No ser alle at ein kan leve eit godt liv som homofil.

Dilemma

At kjønnsinkongruens ikkje er sjukdom, er det no brei semje om. Samtidig er det noko som kan utløyse omfattande medisinsk behandling med hormonbehandling og kirurgi.

– Det er ikkje så mange tilfelle der helsevesenet gjev så inngripande behandling for noko som ikkje er sjukdom?

– Det finst medisinsk behandling også for andre ting som ikkje er sjukdom. Vi kan til dømes tenkje på p-pillar. Og abort er heller ikkje behandling for ein sjukdom, seier Wik.

Ho understrekar at det å ikkje gjere noko òg er eit val i møte med unge med kjønnsinkongruens.

– I møtet med desse ungdomane må helsevesenet ta vanskelege avgjerder. Skal vi gje pubertetsutsetjande behandling eller ikkje? Uansett kva ein vel, er det fare for å gjere feil. Dette er eit kjempedilemma, og vi som er fagpersonell, må gå inn i kvar einskild historie så godt vi kan, seier Wik.

–?Om det var eit nøytralt val å ikkje gjere noko, hadde det vore det aller beste. Kunne vi ha venta til ungdomane vart 24 år, hadde det vore fint. Men det er dessverre ikkje eit alternativ. Slike dilemma står vi overfor kvar einaste dag. Ved HKS jobbar vi med folk opp til 30 års alder. Og mange av dei eg møter, skulle ønskt at dei hadde fått hjelp tidlegare. Dei seier ting som: «Livet mitt hadde vore så annleis om eg hadde sloppe at kroppen min endra seg i feil retning i puberteten.» Vi vil ikkje at nokon skal bli overbehandla, men vi skal heller ikkje underbehandle.

Biverknader

I tillegg til usemje om kriteria for å gje behandling er ulike fagmiljø usamde om alvorsgraden av biverknadene av pubertetsblokkering og hormonbehandling.

– Om desse medisinane påverkar beinbygnad og fertilitet, er det ikkje noko ein kan ta lett på?

–?Men det er jo ingen som tek lett på det. Vi sit og veg for og imot kva som vil gje minst mogleg uhelse. Det er jo det dilemmaet vi står i. Og det er ikkje alltid betre å ikkje gjere noko enn å gjere noko. Eg trur ikkje alle skjøner kor kjipt det er for ein ungdom å måtte gå gjennom ein pubertet som fører i feil retning, seier Wik.

– Sjølvsagt skulle vi gjerne hatt meir kunnskap og forsking på dette feltet. Det er ingen usamd i. Men vi erfarer at behandlinga gjev lette i symptomtrykket. Og så lenge vi ikkje har kunnskap som tyder på at dette er riv ruskande gale, undrar eg meg på kvifor vi skal gjere noka anna enn det dei internasjonalt anerkjende forskarane anbefaler.

Innstramming

– Men internasjonalt er det òg uvisse om kva som er den beste behandlinga. Sverige og Finland har stramma inn tilbodet sitt. Tavistock-klinikken i Storbritannia vart vedteken stengd etter ein kritisk rapport i fjor.

–?Det er ikkje fagleg usemje, det er politisk usemje. Tilbodet i Storbritannia blir ikkje nedlagt, britane skal lage fleire klinikkar for å gje eit betre tilbod. Endringa i Sverige heng saman med regjeringsskiftet og ein meir konservativ politikk. Det må ikkje forvekslast med fagleg usemje. Svenskane har valt å vere meir restriktive, uten at det har kome nye studiar som tilseier at det er rett.

– Klinikken i Storbritannia fekk kritikk for hastverks­prega behandling. Ungdom med autisme og store psykiske problem fekk behandling med pubertetsblokkering og hormon etter ei kort utgreiing.

– Men det var i så fall ikkje i tråd med dei internasjonale retningslinene frå WPATH, som slår fast at ein skal utføre ei grundig biopsykososial kartlegging. Er det snakk om autisme eller psykisk uhelse av noko slag, så skal det varetakast parallelt på ein forsvarleg måte. Om Tavistock-klinikken ikkje utgreidde pasientane skikkeleg, var det rett å ta tak i det.

– Innstramminga i Sverige var dels grunngjeven med at somme som hadde gått gjennom hormonbehandling og kirurgi, angra seg i vaksen alder?

– Det at somme kan endre meining, er noko vi skal vere merksame på og snakke ope om. Men vi må vere klare over ein annan risiko: Om vi kjem for seint i gang med behandling, risikerer vi at unge set i gang på eiga hand, utan at nokon med kompetanse følgjer dei. Ungdomar har ikkje alltid så god impulskontroll, og det er mogleg å få tak i både testosteron og østrogen på nett. Om det er vanskeleg å få helsehjelp av kvalifisert helsepersonell, aukar den risikoen.

– Den svenske Socialstyrelsen viste òg til ei undersøking som ikkje synte særleg betre psykisk helsetilstand i løpet av behandlinga for kjønnsdysfori?

– Ja, den har eg sett på. Og den studien vart feiltolka og misbrukt, fordi transpersonar som har fått helsehjelp, vart samanlikna med befolkninga elles. Men da må ein jo ta høgd for minoritetsstress, stigma og diskriminering som transpersonar opplever. Det rette ville vere å samanlikne med transpersonar som ikkje har fått helsehjelp, seier Wik.

Vanskeleg val

Slik Wik ser det, handlar det til sjuande og sist om å gjere noko som hjelper, ut frå den beste tilgjengelege kunnskapen.

– Vi ser at dette er ei gruppe som kjem dårleg ut på alt av psykiske levekårsmarkørar. Da bør vi i alle fall gjere det vi ser har effekt på kort sikt. Men vi må vere audmjuke. Som på andre fagfelt er det jo slik at kunnskapen kan endre seg, seier Ingun Wik.

– Om no forskinga ein dag viser at det vi har gjort, har vore helt feil, så kan eg berre seie at eg gjorde det som var internasjonalt anbefalt. Så må eg stå for at det var det vi valde å gjere. Og det ville vere mykje verre å bli teken for at eg berre fann på nokre eigne greier som eg tenkte var rett, uten at det var tilrådd av det internasjonale fagmiljøet.